У 38-летней женщины с ревматоидным артритом в течение 5 лет в анамнезе была достигнута полная ремиссия после 17 месяцев еженедельной монотерапии 4 мг метотрексата. Для оценки эффективности лечения были сделаны рентгенограммы обеих кистей и стоп. В отличие от рентгенограммы, сделанной за год до начала лечения (рисунок А), наблюдалось заживление эрозий на головке плюсневой кости и у основания проксимальной фаланги пятого плюснефалангового сустава правой стопы (рисунок Б).→

Мужчина 63-лет поступил с жалобами на рецидивирующую листовидную пузырчатку в течение 9 лет, которая стала невосприимчива к терапии. После лечения плазмообменом и пероральными кортикостероидами его болезнь обострилась с повышением титра антител до 1:1280. →

Не предъявляющий жалоб мужчина 19 лет прошел плановое амбулаторное обследование. Он был рожден от нормальной беременности и родов. Оба родителя и двое сибсов (27 и 25 лет) здоровы. Физическое и умственное развитие пациента нормальное. У мужчины отсутствовали нарушения зрения или слуха.→

Женщина 40 лет с длительно текущим диабетом обратилась в отделение неотложной помощи с лихорадкой (температура 39,5 ° C) и диффузными болями в животе. При поступлении на себя обращал внимание вздутый живот с мышечной ригидностью, положительный симптом Блюмберга, лейкоцитоз до 23,530 на кубический миллиметр и уровень С-реактивного белка 27,5 мг на децилитр. Рентгенограмма грудной клетки, выполненная в вертикальном положении, показала свободный воздух под диафрагмой с→

У 45-летней женщины с плохо контролируемым инсулинозависимым сахарным диабетом наблюдались отек лица и периорбитальной области в течение трех-четырех дней. В день поступления она не могла открыть правый глаз (рисунок A). При поступлении количество лейкоцитов составило 22000 на кубический миллиметр, нейтрофилез до 84 процентов со сдвигом влево и умеренно выраженный метаболический ацидоз (pH крови 7,22; концентрация бикарбоната плазмы 8 ммоль на литр.→

51-летняя женщина обратилась по поводу новообразования средостения. Одиннадцатью годами ранее ей была проведена субтотальная тиреоидэктомия по поводу выраженного многоузлового зоба. Новообразование средостения было впервые обнаружено при рутинной рентгенографии грудной клетки два года спустя, но пациентка не продолжила дальнейшего обследования. В течение девяти лет симптомы отсутствовали. При физикальном обследовании обнаружен только шрам от хирургического вмешательства; ткань щитовидной железы не пальпировалась. →

Женщина 47 лет с ожирением и плохо контролируемым сахарным диабетом поступила с пятидневной историей лихорадки, дизурии и боли в левом боку, резистентной к внутривенным антибиотикам и инфузиям физиологического раствора. При поступлении концентрация азота в моче в крови составляла 90 мг на децилитр (32 ммоль на литр), а концентрация креатинина в сыворотке крови составляла 3,7 мг на децилитр (327 мкмоль на литр). Компьютерная томография брюшной полости выявила увеличенную левую почку с внутрипаренхиматозным и околопочечным скоплением воздуха (стрелка на рисунке A).→

Мужчина 48 лет с сахарным диабетом перенес трансплантацию поджелудочной железы и почки по поводу терминальной стадии почечной недостаточности. Месяц спустя он прошел терапию реакции отторжения трансплантата, компьютерная томография грудной клетки не показала легочных инфильтратов. Через девять месяцев после трансплантации развился криптококковый менингит. →

Мужчина 43-х лет поступил в отделение неотложной помощи с симптомами дыхательной недостаточности: ЧДД 34 в минуту, ЧСС 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт.ст. и сатурация 86%. В анамнезе: хронический алкоголизм, симтомы орви в течение последних 3-недель. При осмотре: правая ярёмная вена заметно дилятирована (рис. A), аускультативно дыхательные шумы справа не выслушивались. Рентгенография грудной клетки: тотальный правосторонний гидроторакс, с→

Мужчина 40 лет с сахарным диабетом в анамнезе поступил в клинику после острой алкогольной интоксикации (употреблял около 200 мл виски в день более 15 лет). Никто из ближайших родственников сахарным диабетом не болел. При дальнейшем опросе пациент сообщил, что у него более 3 месяцев подряд был стул большого объёма с неприятным запахом, который трудно было смыть. →

61-летний мужчина с легкими когнитивными нарушениями и судорожным расстройством в результате черепно-мозговой травмы, полученной 3 года назад, был доставлен в отделение неотложной помощи с эпизодами парциальных эпилептических припадков, где ему назначили лечение фенитоином в/в и после стабилизации состояния перевели в отделение неврологии. Также в анамнезе: получал монотерапию леветирацетамом в амбулаторных условиях. Через некоторое время у пациента появилось→

40-летний мужчина обратился в клинику с жалобами на головную боль, сухой кашель и одышку в течение 3 дней. При физикальном обследовании – эмоциональная лабильность, интенционный тремор и болезненные подкожные узелки на левом предплечье. При вдыхании кислородно-воздушной смеси сатурация на пульсоксиметре составила 92%. На рентгенограмме грудной клетки (рис. А) – многочисленные мелкие просветления высокой плотности, диффузно распределенные по обоим легким. Результаты лабораторных исследований показали, что уровень ртути в моче составляет 1249 мкг/л (референсный 0 — 10), а уровень ртути в сыворотке крови более 160 мкг/л (референ 0 — 10). Позднее пациент сообщил о контакте с ртутью через кожу, когда он осматривал старое ружьё и использовал жидкую ртуть для очистки свинцовых стволов. Рентгенограмма левого предплечья и запястья также показала локальные мелкие просветления в мягких тканях, которые соответствовали расположению подкожных узелков, обнаруженных при осмотре, и ходу поверхностных вен (рис. B, стрелка). Клиническая картина соответствовала отравлению ртутью вследствии самостоятельного введения вещества как внутривенно, так и подкожно. Пациенту назначили хелатную терапию 2,3-димеркапто-1-пропансульфоновой кислотой натрия (DMPS). Через 5 дней тремор и эмоциональная лабильность регрессировали. При повторном лабораторном исследовании — уровень ртути в моче составил 692 мкг на литр. Была проведена консультация с психиатром, и далее пациент был переведен в психиатрический стационар.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1307913
Перевод: Митрова С.Д., Красновидова А.Е.