Женщина 82 лет, больная сахарным диабетом 2 типа, поступила с острой почечной недостаточностью. Она представила свое вспомогательное средство для управления дозой; пластиковая коробка без этикетки, содержащая семь разных таблеток. Мы обратились к фармацевту больницы, который обнаружил в аптечке пациентки таблетки лизиноприла 20 мг и каптоприла 25 мг. Мы заподозрили ошибку при выдаче и связались с фармацевтом, который наполнял коробочку с таблетками, и тот заявил, что выписал таблетки гликлазида по 80 мг, а не таблетки каптоприла по 25 мг.
Читать дальше →