Женщина 21 года с миопией в анамнезе доставлена в отделение с остро возникшим затуманиванием полей зрения, фотофобией и умеренно выраженным чувством инородного тела в правом глазу. Острота зрения интактного глаза составила 20/20, пораженного – движение руки у лица. При осмотре роговица пораженного глаза была выпуклой, мутной (рис.А), при взгляде вниз на нижнем веке образовывалась выемка, так называемый признак Мюнсена (рис.В). Осмотр в щелевой лампе выявил отек и помутнение центральной части роговицы (водянка роговицы) (рис.С).
Кератоконус – это патология, при которой роговица принимает неправильную коническую форму. Острая водянка – известное осложнение, наблюдающееся у 3% лиц с кератоконусом. Водянка возникает после разрыва внутренних слоев роговицы, что приводит к просачиванию водянистой влаги внутрь роговицы и, как следствие, ее отеку. Обычно отек роговицы проходит через 6-10 недель, поэтому, как правило, водянка не является показанием к экстренной операции по трансплантации роговицы. →

24-летний мужчина поступил с размытым пятном возле центра левого поля зрения, которое было у него на протяжение трех дней. Усталости или потери веса у мужчины не было. Офтальмоскопия показала венозную дилатацию и несколько пятен Рота в обеих сетчатках (стрелки на рисунке A, показывающие глазное дно левого глаза). При осмотре обнаружена спленомегалия, распространяющаяся на правую подвздошную ямку. Повышения температуры и сердечных шумов не было отмечено. При измерении скорости оседания эритроцитов наблюдался удлиненный светлый слой кровяного сгустка (рисунок B, справа); результат того же исследования крови у здорового человека показан на рисунке слева. Количество лейкоцитов пациента 303 * 10^9/л. Мазок крови (рисунок С) и морфологические особенности костного мозга указывали на хронический миелолейкоз в хронической фазе. Пациенту был проведен срочный лейкаферез по поводу повышения вязкости крови и проведено лечение с гидроксимочевиной. Его глазные симптомы исчезли и количество лейкоцитов уменьшилось. →

45-летний мужчина, страдающий хроническим алкоголизмом, был найден дома в спутанном сознании. При поступлении был проведен неврологический осмотр и выявлены дезориентация, персеверация, дизартрия, апраксия, периферическая сенсорная невропатия и выраженная ригидность всех четырех конечностей. Результаты анализов: средний объем эритроцитов (MCV) 99 μm3, концентрация сывороточной γ-глутамилтрансферазы – 133 Ед/л ( норма – от 5 до 53), а концентрация сывороточного тиамина – 63 нмоль/л ( норма – от 70 до 185). С помощью МРТ головного мозга была выявлена мозговая и мозжечковая атрофия и диффузная опухоль мозолистого тела в аксиальной проекции (снимок А, стрелка) и в сагиттальной (снимок В, стрелка). Результаты указывали на болезнь Маркиафа-Бигнами. Очевидного снижения коэффициента диффузии не было и поражение за пределами мозолистого тела также отсутствовало. Внутривенно был введен тиамин (100 мг) с клиническим и радиологическим улучшением. →

Женщина 20 лет была доставлена в госпиталь спустя 2 часа от момента приема 5 г дифенгидрамина с целью попытки суицида. У пациентки отмечался генерализованный приступ по дороге в больницу, еще несколько раз рецидивировавший в приемном отделении. По данным ЭКГ: синусовая тахикардия (172 уд/мин), продолжительность QRS 172 мсек. При физикальном осмотре выявлены содружественные быстрые горизонтальные, вертикальные и вращательные движения глаз, расцененные как опсоклонус (см. видео). Опсоклонус представляет собой непроизвольные, нерегулярные, непрерывные, разнонаправленные, саккадические движения глаз при фиксированном взоре. Главным образом, данное явление наблюдается при аутоиммунном процессе, запущенном вирусной инфекцией, и при паранеопластическом энцефалите, но также может возникать после приема органических фосфатов, лития, цетиризина, амитриптилина, дифенгидрамина и других веществ. Пациентке была произведена интубация трахеи с целью предотвращения аспирации, назначен бикарбонат натрия, после чего продолжительность QRS уменьшилась до 88 мсек. Приступы не рецидивировали; опсоклонус купирован спустя 8 часов от момента прибытия больной в стационар.→

Представлен 69-летний мужчина с 10 дневной историей обесцвечивания левой стопы, а так же боль в левой стопе во время покоя. Он сообщил об перемежающийся храмоте в левой ноге в течении года. В истории отмечены СД 2 типа и гипертензия. Объективно левая стопа гиперемирована, холодная на ощуп, отсутствие пульса на тыльной стороне стопы, а так же на малоберцовых артериях во время отвисание ноги. Однако, стопа становится бледной при поднятии и наполняется кровью при опускании, симптом Buerger, подозрение на заболевание периферических артерий. Обе стопы имеют признаки артериальной недостаточности такие как: потеря волос, утончение и сухость кожи, но отсутствует бледнота и цианоз. Ангиография показала атеросклероз левой и правой наружных подвздошных артерий со стенозом 67% и 82% относительно и абсолютная тромботическая окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Чрескожная ангиопластика, со вставлением стена в наружнюю подвздошную и в левую поверхностную бедренную артерии, восстановила дистальный кровоток. После процедуры ушло покраснение обеих стоп, а так же ишемический симптом. Парадоксальное покраснение у пациента с заболеванием периферическим артерий происходит с нарушением артериального притока и хронической дилатацией периферических кровеносных сосудов.→

63-летний мужчина с протезированным аортальным клапаном (механическим) поступил с отсутствием аускультативоной картины, соответствующей таковой при замене аортального клапана (характерные щелчки), на протяжении последних 3-х недель. Протезирование аортального клапана было произведено 6 лет назад в связи с перенесенным эндокардитом, и с того момента щелчки нового механического клапана отчетливо выслушивались. При объективном осмотре был выявлен новый систолический шум и подтверждено отсутствие клапанных щелчков. Трансторакальная эхокардиография показала существенное повышение градиента давления ( 75 мм.рт.ст., по сравнению с 32 мм.рт.ст. в начале проведения исследования ) над протезированным клапаном, а также выявлено уменьшение амплитуды движения (открытия) обеих створок клапана при рентгеноскопии (рис.А). При проведении сердечной компьютерной томографической ангиографии (КТА) было выявлено гипоэхогенное образование на створках, что наводит на мысли о наличии тромба, хотя нельзя исключать и наличие вегетаций (рис.В, стрелка и видео 1). Целевые значения международного нормализованного отношения (МНО) были увеличены с 3.0 до 4.0 и был назначен аспирин. Пациенту было запланировано повторное протезирование аортального клапана в течение 12 недель. Однако, позже, когда больной был допущен к операции, он сообщил, что снова услышал щелчки протезированного клапана. Следует отметить, что проявления эмболических осложнений в этот период не наблюдалось. Трансторакальная эхокардиография выявила нормализацию градиента давления над клапаном, а рентгеноскопия показала нормализацию движения створок клапана (рис.С). Это наводит на мысль о разрешении тромба, что, впрочем, и подтвердилось на КТА (рис.D и видео 2). →

66-летний мужчина обратился к дерматологу с жалобами на зуд, эритему, наличие чешуек и умеренно выраженные гиперпигментированные высыпания, сохраняющиеся в течение 2-х недель, с вовлечением в процесс мошонки и обеих паховых складок (фото А). После осмотра в ультрафиолетовом свете под лампой Вуда высыпания дали корралово-красное свечение (фото В), что является патогномичным признаком для эритразмы. Это заболевание — результат чрезвычайно быстрого роста Corynebacterium minutissimum на поверхности рогового слоя эпидермиса в местах опрелостей и межпальцевых промежутках. Кораллово-красное свечение – результат продукции копропорфирина III С. minutissimum, что позволяет отличить это заболевание от дерматофитозов, грибковых опрелостей и псориаза. При соскобе с кожи определяются грам-положительные палочки, которые могут помочь в дифференцировке конкурентной дерматофитной и грибковой инфекции. →

В офтальмологическую клинику обратился чернокожий 44-летний мужчина, страдающий серповидно-клеточной анемией, с жалобами на острую безболезненную потерю зрения в правом глазу после того, как проснулся в 3 часа ночи. По его словам, перед сном он принимает «изрядное количество алкоголя». При осмотре острота зрения левого глаза была 20/25, а правым глазом пациент смог только подсчитать пальцы прямо перед ним. Обследование переднего отрезка обоих глаз ничего примечательного не выявило. Была выполнена внутривенная флюоресцентная ангиография, и ангиограмма показала множественные полные окклюзии артериол сетчатки правого глаза (изображение A). Он проходил лечение с внутривенной гидратацией, и через 1 неделю его зрение вернулось к 20/25, а флюоресцентная ангиограмма была нормальной (изображение B). В последующем у него возникали рецидивирующие “атаки сетчатки” с участием обоих глаз. Нет никаких данных, свидетельствующих о ретинальной неоваскуляризации, частом осложнении. Через два года после этого, его зрение ухудшилось до 20/70 в обоих глазах.→

Представлена 72-х летняя пациентка с болями в животе в течение 2 дней, в сочетании с тошнотой и рвотой. На протяжении10 лет она страдает болезнью Альцгеймера, в связи с чем она вынуждена проживать в учреждении долгосрочного ухода.
При осмотре не было обнаружено не шрамов на животе, не пупочной, паховой, бедренной грыж.
Лабораторные тесты показали нормальную лейкоцитарную формулу, результаты рентгенологического обследования наводили на мысль о полной непроходимости тонкой кишки (рисунок А).
Компьютерная томография показала обструкцию внутрипросветным образованием (рисунок В, стрелка). Это образование имело высокой плотности периферию и прозрачное ядро.
В ходе лапаротомии была выполнена энтеротомия и обнаружен пластиковый мячик в просвете. Мячик был 4 см в диаметре и имел пластиковую оболочку и мягкую сердцевину.
Дополнительный расспрос не выявил было ли это сделано добровольно или случайно, и когда это могло произойти.→

Мужчина 82 лет с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, хроническими запорами, дегенеративными изменениями в бедренных суставах и пятью годами гемодиализа по поводу последней стадии болезни почек в анамнезе поступил с жалобами на усиление болезненных ощущений в бедренных суставах.

При осмотре причина усиления болей определена не была. Рентгеновское исследование таза без контрастирования также не выявило причины усиления болей, но показало диффузные затемнения на протяжении intestinum crassum.

В результате опроса удалось выяснить, что почечная недостаточность у данного пациента привела к гиперфосфатемии, которая была скомпенсирована при помощи ацетата кальция. Впрочем, за шесть месяцев до поступления лечение ацетатом кальция было отменено. Вместо этого был назначен карбонат лантана (внутрь 1,5 грамма три раза в день). Пациенту никогда не проводили рентгеновское исследование кишечника с контрастом. Лантан — редкоземельный металл, который на данный момент испытывают в качестве лиганда для связывания фосфатных остатков. Тем не менее, данная рентгенограмма демонстрирует, что лантан может быть визуализирован при лучевом исследовании кишечника.

Боли уменьшились на фоне приема анальгетиков. Препараты лантана были отменены. Вместо них была возобновлена терапия ацетатом кальция.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm050535

Перевел: Соломанников В.М.

Мужчина 47 лет с циррозом печени, возникшим на почве алкоголизма, поступил с жалобами на одышку, преследовавшую его в течение двух дней. До появления данного симптома пациенту регулярно проводился торакоцентез с целью лечения правостороннего гидроторакса, появившегося вследствие цирроза. При объективном исследовании легких было выявлено полное отсутствие дыхательных шумов на правой половине грудной клетки. Кроме того, при аккуратном потряхивании пациента, был выявлен шум плеска, который выслушивался на грудной клетке справа вверху. Рентгеновское исследование грудной клетки выявило гидропневмоторакс и спавшееся правое легкое с прилегающим к последнему уровнем жидкости. Гидропневмоторакс, предположительно, появился в результате повторных торакоцентезов. Пациенту были назначены диуретики и установлен дренаж. Анализ плеврального выпота выявил транссудат без каких — либо признаков инфицирования или опухолевого поражения. Легкое расправилось→

У 36-летней женщины с хроническим миеломоноцитарным лейкозом была обнаружена десневая гипертрофия, что, как полагают, связано с инфильтрацией десен лейкозными клетками. У данного пациента количество лейкоцитов составляло 28,800 / куб.мм, 23% моноцитов, 2% монобластов, гематокрит 20%, а количество тромбоцитов составляло 156,000 / куб.мм. Было назначено лечение этопозидом, идарубицином и цитарабином, что позволило добиться клинической ремиссии, включая поражение десен.
→