В поликлинику обратился мужчина 51 года с жалобами на повторяющиеся приступы болей в левом паху. Он сказал, что у него периодически появлялась шишка в этой области, и из-за этого он регулярно носил жесткое нижнее белье. В анамнезе отмечено, что 9 лет назад он перенес открытую пластику плоской сеткой по поводу левой паховой грыжи. Однако спустя 14 месяцев проблема повторилась; на этом этапе им руководил другой хирург, не участвовавший в первоначальной операции, который сделал еще одну открытую пластику сеткой. Вторая операция также не увенчалась успехом→

43-летний белый мужчина австралийского происхождения был направлен в наше отделение из-за нарастающей боли в обеих лодыжках. Боль появилась примерно 7 дней назад. За 3 дня до начала боли он был госпитализирован с флегмоной плеча; он лечился от септицемии и острой почечной недостаточности, вызванной инфекцией Streptococcus pyogenes.
В анамнезе у пациента в детстве была диагностирована Х-сцепленная фосфатемия; у него была семейная история болезни, порок развития Арнольда-Киари I, и он лечился 1,25-дигидроксивитамином D (кальцитриолом) и добавками фосфата, которые он прекратил принимать с раннего взросления. Пациент также ранее успешно лечился интерфероном от инфекции вируса гепатита С (ВГС), когда ему было 35 лет.→

21-летняя женщина представила отделение неотложной помощи с 8-месячным анамнезом прогрессирующего отека и боли в правом бедре. →

11-летняя девочка предстала перед больницей с поражением кожи на левой щеке, которое присутствовало в течение 3 недель. Она жила в пригородном районе в Польше и имела прямой контакт с кошками, которые жили в ее доме и свободно бродили; никаких укусов или царапин зарегистрировано не было. Ее родители сообщили, что первоначально на левой щеке девочки появилась пустула, и она превратилась в некротическое изъязвление с черным эсхаром. Эсхар был 2 см в диаметре и сопровождался расширяющейся местной эритемой (панель А) и подчелюстной лимфаденопатией. Она лечилась эмпирически антибиотиками, но улучшения не было. Разрез поражения не давал гноя, а бактериальная культура была отрицательной. Образец мазка из поражения и образец сыворотки были протестированы на ДНК ортопоксвируса и специфические олигонуклеотиды вируса коровьей оспы, которые были обнаружены с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).→

16-летний мальчик без клинически значимой истории болезни обратился в отделение неотложной помощи с 2-дневной историей боли в левом яичке, тошноты и рвоты. Он жил в отдаленном районе Индии и сказал, что боль возникла внезапно, когда он принимал ванну.→

45-летний мужчина с сахарным диабетом 2 типа обратился в офтальмологическую клинику с 5-дневной болью и снижением зрения в левом глазу. Его температура была 39,2°C, а пульс-144 удара в минуту. Обследование левого глаза показало диффузную инъекцию конъюнктивы, плотную катаракту и отсутствие восприятия света (панель А). Из-за опасений по поводу эндогенного эндофтальмита с системной инфекцией пациент был направлен в отделение неотложной помощи. Была проведена компьютерная томография грудной клетки, живота и таза с контрастным усилением, которая показала абсцессы в легких, печени (панель В), почках и предстательной железе. Пациенту вводили внутривенно и интравитреально антибиотики и проводили чрескожное дренирование абсцессов в печени и предстательной железе.→

24-летняя женщина обратилась в амбулаторию с 2-дневным анамнезом сильной, жгучей боли в ноге. В анамнезе у нее была врожденная инфекция ВИЧ, для лечения которой она принимала тенофовир, эмтрицитабин и лопинавир–ритонавир. За четыре дня до осмотра она также начала принимать эрготамин дважды в день от мигрени. Боль в ногах распространялась от пальцев ног до середины бедра и сопровождалась обесцвечиванием→

Ранее здоровая 8-летняя девочка предстала перед больницей с 3-месячным анамнезом сухого кашля и постоянной лихорадки. Рентгенограмма грудной клетки (панель A) и последующая компьютерная томография (КТ) с усилением контраста (панель B) показали диффузный, милиарный (т.е. похожий на просо) рисунок однородного размера, небольших узелков по всему обоим легким. В мягкотканевом окне (не показано) выявлены некротически-появляющиеся медиастинальные лимфатические узлы. Туберкулиновый кожный тест и анализ γ высвобождения интерферона были положительными, а мазок бацилл с быстрой кислотой мокроты был отрицательным. Культуры были получены из нескольких источников, включая мокроту, бронхоальвеолярный лаваж и спинномозговую жидкость. Во время ожидания результатов посева было начато эмпирическое лечение туберкулеза первой линии; однако состояние больного не улучшилось после 2 месяцев терапии. Поскольку культуры оставались отрицательными, биопсия легких проводилась с помощью видеоассистированной торакоскопии; пятно гематоксилина и эозина в образце биопсии показало казеозный некроз, а кислотостойкое пятно было положительным для бацилл (панель C, стрелки). Подозревался лекарственно-устойчивый туберкулез. Поскольку результаты тестов для подтверждения лекарственной устойчивости могут занять недели, чтобы вернуться, лечение было эмпирически изменено на режим, который является стандартным для лекарственно-устойчивого туберкулеза в регионе. Температура пациента вернулась к норме в течение 2 недель после начала этой схемы лечения, а повторные снимки КТ через 2 месяца показали улучшение. Когда результаты тестов на лекарственную устойчивость были возвращены, был подтвержден изониазид-резистентный туберкулез.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1706353
Перевод: Бучнева В. Рогожина В.

У 30-летнего мужчины была сильная невропатическая боль в руках и ногах. Осмотр кожи показал ангиокератомы, которые были особенно заметны в паху и на спине (рис. А), но также присутствовали на губах и ладонях. Осмотр глазного дна показал извитые артериолы сетчатки (рис. B). У него была непереносимость жары и снижение потоотделения. Диагноз болезни Фабри был подтвержден обнаружением сниженной активности α-галактозидазы А в периферических лейкоцитах. Он получил карбамазепин от нейропатической боли. →

14-летняя девочка поступила на обследование с трехлетними периодическими приступами острой боли в руках и ногах. Другой истории болезни у нее не было. Эти эпизоды боли часто вызывались физическими упражнениями и купанием. Во время физического осмотра движение правой руки пациента вызвало жгучую боль, и рука стала резко эритематозной. Погружение правой руки в теплую воду вызывало такую ​​же боль и эритему. →

Наверное, никому не надо объяснять, почему внутримышечные инъекции надо делать в верхненаружный крадрант ягодичной области. Во-первых, там крупные мышцы, что менее болезненно для достаточно большого объема раствора и хорошее кровоснабжение для его эффективного рассасывания. Во-вторых, эта зона безопасна, так как нет поблизости крупных сосудов и нервов.
Но есть и отрицательная сторона данной топографии. Во время инъекции игла и содержимое шприца попадают не в столько в большую ягодичную мышцу, как это объясняется, а в лежащую под ее верхним краем – среднюю. А средняя ягодичная мышца в состоянии спазма (миотонический синдром) является одной из частых причин люмбоишиалгии. Это хорошо известно мануальным терапевтам, но незнакомо врачам других специальностей. Во всяком случае, в моей практике достаточно часто были случаи, когда пациенты с жалобами на боли в пояснице и четкими ТТ в этой области, утверждали, что обострение началось после внутримышечной инъекции. Приходилось объяснять, что медсестра не виновата, она сделала всё правильно, по инструкции, но… в данном случае больному просто не повезло. →

Пара фильмов BBC о наших чувствах
→