В поликлинику обратился мужчина 51 года с жалобами на повторяющиеся приступы болей в левом паху. Он сказал, что у него периодически появлялась шишка в этой области, и из-за этого он регулярно носил жесткое нижнее белье. В анамнезе отмечено, что 9 лет назад он перенес открытую пластику плоской сеткой по поводу левой паховой грыжи. Однако спустя 14 месяцев проблема повторилась; на этом этапе им руководил другой хирург, не участвовавший в первоначальной операции, который сделал еще одну открытую пластику сеткой. Вторая операция также не увенчалась успехом , и грыжа образовалась снова. Через 9 месяцев пациенту была сделана еще одна операция по устранению проблемы: на этот раз другой хирург выполнил лапароскопическую тотальную экстраперитонеальную (ТЭП) пластику. К сожалению, это тоже не удалось, и проблема пациента повторилась через 3 месяца. На этом этапе пациент сказал, что потерял надежду на возможность решения своей проблемы и решил какое-то время не обращаться за дополнительной помощью.
При клиническом осмотре в левой паховой области были видны два косых рубца, а также пальпируемый гребень над ними, что свидетельствует о сетке, использованной при предыдущей лапароскопической пластике паха. Мы не нашли никаких доказательств грыжи, несмотря на то, что пациент неоднократно указывал, что область медиального паха ниже рубцов была источником его симптомов.

Учитывая довольно сложный анамнез, мы решили, что нам необходимо сделать МРТ паха, в то время как пациент неоднократно подвергал эту область напряжению, повышая внутрибрюшное давление — аналогично тому, как это происходит при кашле, наклоне или поднятии тяжелого предмета. Это показало бедренную грыжу, которая содержала сальник ( рисунок ). Мы решили исправить грыжу, используя протезную сетчатую заглушку через подпаховый доступ, чтобы избежать ранее рубцовых областей. При последующем наблюдении через 6 месяцев у пациента не было симптомов, и проблема не вернулась.

Бедренная грыжа представляет собой выпячивание брюшинного мешка через бедренное кольцо или канал ниже паховой связки. Относительно редко встречается у мужчин, но чаще встречается у женщин. Ежегодно в Великобритании проводится около 5000 операций по поводу бедренной грыжи; В 30–40% случаев заболевание протекает остро, что сопровождается десятикратным увеличением риска летального исхода. В отличие от бедренной грыжи паховая грыжа представляет собой по существу дефект из-за слабой соединительной ткани. Поскольку традиционное наложение швов связано с высокой частотой рецидивов, лечение как бедренных, так и паховых грыж часто дополняется синтетической протезной сеткой с использованием либо открытой, либо лапароскопической (в просторечии называемой «замочной скважиной») методики. Лапароскопические подходы включают ТЕР — как у нашего пациента — или трансабдоминальную предбрюшинную пластику.
Ключевым моментом здесь является то, что у пациентов с историей, указывающей на более ранний рецидив паховой грыжи, на самом деле может быть совершенно другая проблема — в случае нашего пациента, первичная бедренная грыжа. Мы считаем, что ультразвуковые исследования недостоверны в оценке таких случаев, особенно при обезображивании паховой области. И мы бы предположили, что МРТ, сделанная с провокацией или напряжением для увеличения давления в пораженной области во время сканирования, может быть очень полезной. Кроме того, может быть обнаружена дополнительная патология, в том числе уплотненные лимфатические узлы, дольчатые липомы и варикозные расширения подкожных вен, при отсутствии классических диагностических клинических признаков.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31604-6/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.