54-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи со скрюченным, болезненным пальцем после того, как упала навзничь на вытянутую руку 1 часом ранее. При физикальном осмотре было отмечено тыльное смещение пятого (“мизинца”) пальца правой руки в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. Пациент не мог двигать пальцем. Признаков нарушения нервно-сосудистой системы обнаружено не было. Рентгенограммы правой кисти показали тыльный вывих проксимального и дистального межфаланговых суставов пятого пальца, который придал ему форму “лестницы” (панель А, вид сбоку; Панель В, вид сзади). →

26-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с бессимптомной сыпью на руках и ногах в течение 1 недели. Он также сообщил, что у него была лихорадка, которая прошла за 6 дней до обращения, но болей в суставах или поражений полости рта не было. При физикальном осмотре были обнаружены рассеянные, частично бледнеющие пятна вокруг запястий и лодыжек, которые сливались в эритематозные пятна на вентральной (панели A и B) и дорсальной (панели C и D) поверхностях кистей и стоп. Никаких изменений кожи на щеках или в других местах обнаружено не было.→

69-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с 2-недельной историей прогрессирующей, перемежающейся одышки, которая усиливалась, когда он лежал. Он также сообщил о 2-летней истории охриплости голоса и 30-летней истории курения. Он работал на шумной фабрике и часто кричал, общаясь с коллегами. При физическом осмотре были нормальные звуки вдоха и громкие хрипы при выдохе, которые лучше всего были слышны в области шеи. Из-за опасений обструкции верхних дыхательных путей были проведены рентгенография и компьютерная томография шеи, которые показали образование, вызывающее частичную обструкцию верхних дыхательных путей (панели А и В, соответственно, стрелки). →

В дерматологическую клинику обратилась 55-летняя женщина с потемнением кожи на лице в течение 1 года. За два года до обращения она начала ежедневно наносить на лицо осветляющий крем, содержащий гидрохинон, для лечения меланомы. При физикальном осмотре на щеках, переносице и периоральной области наблюдались синевато-коричневые пятна с фоновой эритемой и телеангиэктазиями, с меньшим поражением лба (панель А). Дерматоскопия пораженных участков выявила гиперхромные точечные пятна (панель В). Образец биопсии кожи с левой щеки показал внеклеточное отложение желто-коричневых телец в форме банана в дерме (панель С, окрашивание гематоксилином и эозином). →

59-летний мужчина обратился в отделение дерматологии с 4-недельным сильным зудом в области лобка. За шестнадцать недель до обращения у него был сексуальный контакт с новой партнершей. При физикальном осмотре были замечены маленькие коричневые гниды (панель А) и подвижные крабовидные вши (панель А [стрелка] и панель В), прикрепленные к стержням и основаниям лобковых волос соответственно. В других частях тела вшей обнаружено не было. Дермоскопическое исследование показало гнид, у которых на одном конце была шляпка, или жаберная пробка (панель С, стрелка), и шестиногих вшей, глотающих кровь (панель D и видео). Был поставлен диагноз лобковых вшей. →

51-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с кровоточащими слезами в течение 1 часа. За четыре часа до поступления пациент получил травму лица тупым предметом в драке. Впоследствии он обратился в отделение неотложной помощи с болью в носу и носовым кровотечением, и ему наложили тампон в нос. Через час после выписки из отделения неотложной помощи он вернулся с кровавыми слезами, нечетким зрением и болью в глазах. В анамнезе у него не было операций на глазах или носоглотке. →

9-летний мальчик, недавно эмигрировавший из Бразилии, обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на отек шеи, лихорадку и потерю веса в течение 3 недель. При физикальном осмотре была выявлена фиксированная, болезненная лимфаденопатия в задней ушной, подчелюстной и затылочной областях. Гепатоспленомегалии или сыпи не было. Лабораторное тестирование показало абсолютное количество эозинофилов 12 878 на кубический миллиметр (контрольный диапазон от 0 до 400), анемию, тромбоцитоз, гипоальбуминемию и отрицательный результат анализа четвертого поколения на вирус иммунодефицита человека. Компьютерная томография шеи показала усиливающуюся шейную лимфаденопатию с обеих сторон (панель А). →

44-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с трехдневной потерей зрения и болью в левом глазу. Симптомы начались после того, как он потерял сознание на 3 часа в положении, которое давило на его левый глаз; перед потерей сознания он принимал лекарства от бессонницы и употреблял алкоголь. При физикальном осмотре в левом глазу был обнаружен относительный афферентный дефект зрачка и отсутствие восприятия света. Также наблюдались проптоз и полная офтальмоплегия левого глаза. Обследование переднего сегмента показало геморрагический хемоз и фиксированный зрачок, расширенный до середины (панель А). →

66-летняя женщина с первичным синдромом Шегрена обратилась в ревматологическую клинику с жалобами на боли внизу живота и позывы к мочеиспусканию в течение 1 месяца в анамнезе. За год до этого ей был поставлен диагноз «синдром Шегрена» после появления симптомов сухости во рту и артралгий. Последующий пероральный прием пилокарпина позволил контролировать ее симптомы. При физикальном осмотре были отмечены боль в надлобковой области и болезненность проксимального межфалангового сустава.→

66-летний мужчина с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ишемическим инсультом в анамнезе был переведен в больницу третичного звена после остановки сердца. За 6 месяцев до обращения у него была рецидивирующая стенокардия напряжения, но он не обращался за обследованием. Утром в день остановки сердца он проснулся с болью в груди, потерял сознание и пришел в себя после непродолжительной сердечно-легочной реанимации, проведенной его семьей. При переводе в больницу высшего звена результаты физического обследования и трансторакальной эхокардиограммы были в норме. Коронарография выявила 50% стеноз средней левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD) во время диастолы (панель А, пунктирная рамка) с полной окклюзией во время систолы (панель В, пунктирная рамка) и вялым дистальным кровотоком. →

77-летний мужчина представил для оценки безболезненного белого периунгуального поражения в кутикуле, которое он отметил 2 дня назад (панель А, стрелка). Пациент получил диагноз подагры на предыдущей неделе, когда у него были острые воспалительные изменения в левом запястье, и анализ аспирационной синовиальной жидкости показал кристаллы урата. Кроме того, топхи были замечены на обоих локтях. Были назначены преднизон и колхицин. При последующем посещении белый вид периунгуальной находки поднял вопрос о другом очаге подагры. Микроскопия образца, полученного из кутикулы, показала обильные кристаллы урата натрия в обычном свете (панель В), поляризованном свете (панель С) и компенсированном поляризованном свете (панель D). Повреждение кутикулы, вероятно, повредило подагрический матрикс, что привело к изменениям ногтя. После 4 месяцев лечения аллопуринолом периунгуальные отложения исчезли, а остальные тофи уменьшились в размерах. Тофеальные отложения могут возникать в различных нетипичных местах, в том числе вокруг ногтя или ногтя на ноге, и их следует рассматривать как потенциальные причины необычных поражений у пациента с подагрой в анамнезе.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1309677
Перевод: Казибекова М Н.

63-летний мужчина представил 10-летнюю историю массового роста в центральной области лица с вовлечением носа и верхней губы. Он прожил всю свою жизнь в изолированном тропическом районе Мексики и ранее не лечился от этого заболевания. Физическое обследование выявило системно здорового человека с двусторонней облитерацией ноздрей, инфильтрацией неба и потерей верхних зубов (панель А). Гистопатологическое исследование выявило пенистые макрофаги (клетки Микулича; Панель B, желтая стрелка; гематоксилин и эозин) с интрацитоплазматическими плазматическими клетками бацилл с телами Рассела (зеленая стрелка). Культура фрагментов ткани показала присутствие клебсиеллы. Панель С показывает внутриклеточную Klebsiella rhinoscleromatis (черная стрелка; Warthin-Starry stain), но клеточные формы четко не показаны; вставка показывает интересующую область в большем масштабе. Риносклерома — это хроническая бактериальная инфекция, которая обычно вызывается грамотрицательной бациллой K. rhinoscleromatis. Другие состояния, которые могут быть связаны с центральным разрушением лица, включают гигантско-клеточный рак, естественную Т-клеточную лимфому-киллер, гранулематоз с полиангиитом, туберкулез, проказу, лейшманиоз, бластомикоз, криптококкоз и сифилис. Пациенту было предложено лечение ципрофлоксацином, но он предпочел использовать традиционную мексиканскую фитотерапию и был потерян для последующего наблюдения.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1411602
Перевод: Казибекова М.Н.