76-летний мужчина с гипертонией, хроническим заболеванием почек и 15-летней историей сахарного диабета 2 типа был госпитализирован с пневмонией. Вблизи пупочной области отмечены две безболезненные, резиновые, гиперпигментированные массы. Пациент сообщил, что в течение предыдущих 10 лет он вводил инсулин детемир в эти места два раза в день (50 единиц каждое утро и 25 единиц каждый вечер). Массы впервые развивались за 5 или 6 лет до презентации и постепенно становились более заметными. Был поставлен клинический диагноз инсулин-опосредованной липогипертрофии. Индуцированная инсулином липогипертрофия возникает в месте инъекции и считается результатом повторной травмы и, возможно, анаболических побочных эффектов инсулина. Это состояние может привести к лабильному контролю уровня глюкозы в крови из-за переменной абсорбции инсулина в этих местах. Липогипертрофия обычно вызывает такие пальпируемые, резиновые наросты, хотя гиперпигментация, наблюдаемая у этого пациента, является менее типичной. Стратегии, которые используются для снижения риска липогипертрофии, включают ротацию места введения инсулина и использование более тонких игл. Пациент был выписан после лечения пневмонии и не был замечен в этом медицинском центре для дальнейшего наблюдения.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1701235
Перевод: Казибекова М.Н.

70-летняя женщина обратилась в неврологическую клинику с 2-летней историей нарушения походки, когнитивных нарушений и недержания мочи. Обследование выявило балл по мини-психическому состоянию (MMSE) 12 (по шкале от 0 до 30, с более высокими баллами, представляющими лучшую производительность) и короткоступенчатую узкую неатаксическую походку. Пациент прошел 7,6 м за 31 секунду (Видео 1). Магнитно-резонансная томография выявила раздувание желудочков с отношением Эвана (отношение ширины лобных рогов боковых желудочков [45 мм у этого пациента] к внутреннему диаметру черепа [122 мм]) 0,37 (верхний предел нормального диапазона, 0,31) (панель A). Каллозальный угол (панель B, белая стрелка) — угол (обрисованный белым цветом) между боковыми желудочками, измеренный на уровне задней комиссуры (черная стрелка) на корональной плоскости, перпендикулярной линии между передней и задней комиссурами — был менее 90 градусов (референтный диапазон от 100 до 120). Люмбальная пункция показала нормальное давление открытия, что согласуется с гидроцефалией нормального давления. Гидроцефалия нормального давления классически проявляется недержанием мочи, нарушением походки и деменцией. Хирургическое шунтирование спинномозговой жидкости является основным методом лечения. Был помещен вентрикулоперитонеальный шунт, что привело к заметному улучшению походки пациента (Видео 2 через 1 месяц и Видео 3 через 6 месяцев); Через 6 месяцев после размещения шунта она прошла 7,6 м за 6 секунд. Оценка MMSE увеличилась до 20 баллов через 1 месяц с разрешением недержания мочи и увеличилась до 28 баллов через 6 месяцев.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1701226
Перевод: Казибекова М.Н.

Рисунок 1. Множественная миелома.
Диспластические плазматические клетки видны в костном мозге пациента с множественной миеломой. Многие ядра содержат ядрышки. В центре поля зрения можно увидеть двуядерные плазматические клетки (окраска Райта-Гимзы).

Рисунок 1. Кристаллы мочевой кислоты.
Типичные кристаллы мочевой кислоты из свежего центрифугированного осадка мочи показаны в поляризованном свете (x400).

Рисунок 1 Опоясывающий герпес. У 78-летнего мужчины были многочисленные корочки и эрозии на правой стороне лица и волосистой части головы. Окрашивание методом моноклональных антител (Syva Microtrak, Пало-Альто, Калифорния), конъюгированным с флуоресцеином изотиоцианатом, специфичным для гликопротеинов вируса ветряной оспы, проводили на жидкости из очагов поражения на спине пациента и дали положительный результат. Офтальмологическое обследование также выявило кератит. Единственным фактором риска, выявленным для диссеминации, было ежедневное использование 1% крема с гидрокортизоном при первом появлении поражений лица. Пациенту проводили внутривенное лечение ацикловиром вместе с трифлуридином и сульфацетамид-преднизолоном. После исчезновения поражений развилась постгерпетическая невралгия.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199403313301306
Перевод: Казибекова М.Н.

Рисунок 1 Акральная эритема, индуцированная химиотерапией. Акральный цианоз можно увидеть у 61-летней женщины с неходжкинской лимфомой. Поражения развивались на фоне тяжелой нейтропении у пациента во время курса терапии, состоящей из метотрексата с лейковорином спасения, доксорубицина, циклофосфамида, винкристина, преднизолона и блеомицина. Заболевание характеризуется интенсивной, болезненной эритемой ладоней и подошв, часто завершающейся образованием везикул или булл. Химиотерапевтические средства являются одной из известных причин.

На панели А показано массивное ожирение голеней у 64-летней женщины. Обратите внимание на двустороннюю симметричную отечность ног без ямок и сохранение ступней, которую можно принять за лимфедему. На панели B радионуклидная лимфангиограмма, сделанная через 30 минут после инъекции меченного 99mTc человеческого альбумина, демонстрирует нормальные лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы с быстрой миграцией радионуклида в краниальном направлении. На панели С трансаксиальные (вверху) и корональные (внизу) магнитно-резонансные изображения подтверждают наличие диффузных подкожных жировых отложений без скопления свободной жидкости. Нерегулярные подкожные сигналы высокой интенсивности на корональных изображениях представляют собой венозную систему.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199212313272707
Перевод: Казибекова М.Н.

Рисунок 1. Отложения холестерина и липидов.
У больного 55 лет во время аорто-коронарного шунтирования удален препарат стенки восходящей аорты. На криосрезе, окрашенном суданом, при просмотре в поляризованном свете, в этом атеросклеротическом поражении обнаруживаются отложения холестерина (открытая стрелка) и нейтральных липидов (сплошная стрелка) (x710).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199302043280506
Переврд: Казибекова М.Н.

Рисунок 1. Вдавленный камень в ампуле Фатера.
В ампуле Фатера у больного гнойным холангитом виден вдавленный камень общего протока. По краям камня можно увидеть белый или коричневый гной, стекающий по краям.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199301283280405
Перевод: Казибекова М.Н.

Рисунок 1 Мембранозный гломерулонефрит.
На просвечивающей электронной микрофотографии (панель А) показан поперечный разрез клубочковой капиллярной петли с типичными изменениями мембранозного гломерулонефрита (x5300). На внешней стороне базальной мембраны клубочков видны крупные, плотные электронно-плотные отложения с перемежением материала базальной мембраны, которые образуют «шипы». Флуоресцентная микрофотография (панель B) показывает состав IgG этих иммунных отложений в стенке клубочкового капилляра (x72).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199302183280706
Перевод: Казибекова М.Н.

Верхняя панель представляет собой косое сагиттальное магнитно-резонансное изображение (МРТ), выровненное таким образом, чтобы дать вид грудной аорты по длинной оси у 55-летнего пациента с синдромом Мариана и расслоением аорты. Лоскут интимы начинается в восходящей аорте (сплошная черная стрелка) на уровне дистального анастомоза трансплантата, использованного при предыдущей пластике корня аорты. Можно увидеть, что левая сонная и левая подключичная артерии берут начало от дуги аорты. В нисходящей аорте относительно высокий сигнал поступает от крови в ложном канале (белая стрелка), что согласуется с медленным...
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199206183262505
Перевод: Казибекова М.Н.

83-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с 5-часовой историей слабости в левой руке, опущения по правой стороне лица, невнятной речи и недержания мочи. Сообщалось о 7-недельной истории прогрессирующего функционального и когнитивного снижения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, усиленная гадолинием, показала твердое, усиливающее поражение последовательности T1-взвешенное изображение с внешним видом бабочки, которая простиралась через мозолистое тело (панель А). Гиперинтенсивность массы наблюдали на T2-взвешенном изображении последовательности (панель В), а ограниченную диффузию наблюдали на взвешенной по диффузии МРТ. Дифференциальный диагноз поражений, которые простираются через мозолистое тело и симметрично в лобные доли, включает глиобластому и первичную лимфому центральной нервной системы. Биопсия правой лобной доли выявила глиобластому. После обсуждения ограниченных вариантов лечения, включая лучевую терапию и химиотерапию, для этой обширной опухоли пациент и его семья выбрали поддерживающее, паллиативное лечение. Пациент умер через 3 недели.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1704713
Перевод: Казибекова