4-недельный мальчик был доставлен в отделение неотложной помощи после того, как в течение 2 дней у него наблюдались выделения из обоих глаз и покраснение и припухлость под левым глазом в течение 1 дня. Перинатальный анамнез неосложненным, кормился грудью хорошо. Физикальное обследование выявило температуру 38,2°C, гнойные выделения из обоих глаз и эритематозное флюктуирующее образование размером 1 см ниже медиального угла левого глаза. Количество лейкоцитов составило 14 000 на кубический миллиметр (референтный диапазон от 7 500 до 15 500). Ему поставили диагноз: острый дакриоцистит — инфекция носослезного мешка, возникший в результате врожденной непроходимости носослезного канала. В редких случаях острый дакриоцистит может прогрессировать до орбитального целлюлита, абсцесса и менингита. Пациент получил внутривенные антибиотики, лихорадка и выделения из глаз прошли после первого дня лечения. В культуре образца дренажной жидкости вырос метициллин-чувствительный золотистый стафилококк. Посевы мочи, крови и спинномозговой жидкости были отрицательными. Его выписали с 5-дневным рецептом на глазную мазь цефалексин и бацитрацин. Рекомендовано применение теплых компрессов и массаж носослезных путей. Эритема исчезла в течение 1 недели после выписки. Через две недели после выписки детский офтальмолог провел зондирование носослезного протока, чтобы предотвратить рецидив инфекции, и остаточная отечность разрешилась.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1713250
Перевод: Казибекова М.Н.

Мужчина 58 лет поступил в амбулаторную пульмонологическую клинику с продуктивным кашлем и потерей веса на 10 кг за предшествующие 3 месяца. Он был активным курильщиком и последние 4 года работал на фабрике по переработке хлопка. У пациента не было лихорадки, при аускультации легких дыхание было нормальным. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости выявила множественные легочные узелки (панель А), связанные с перикардиальным выпотом, плевральными выпотами в обоих легких и множественными поражениями печени. Биопсию легкого выполняли с использованием видеоторакоскопической хирургии. Вдоль сосудистого пучка бронхов наблюдались множественные поражения, содержащие гранулы серы, характерные для актиномикоза (панели B и C, при этом на панели C показан крупный план обведенной области на панели B; окрашивание гематоксилином и эозином). Нитчатые бактерии выделялись при окрашивании серебром (панель D). Больному поставлен диагноз диссеминированного актиномикоза — редкой, медленно прогрессирующей бактериальной инфекции, вызываемой видами actinomyces, которая может проявляться образованием множественных абсцессов и серных гранул в инфицированной ткани. Пациент получил 4-недельный курс высоких доз пенициллина внутривенно, за которым последовал расширенный курс перорального амоксициллина.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1802090
Перевод: Казибекова М.Н.

Ранее здоровый 24-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на вздутие живота, боли в животе и лихорадку в течение 1 месяца. При физическом осмотре у него было отмечено выпуклость боков с волнами жидкости. Анализы асцитической жидкости выявили преобладание лимфоцитов, высокий уровень белка, аналогичный сывороточному, уровень аденозиндезаминазы 150 ЕД/л (референтный диапазон от 8,6 до 20,5). Результаты кислотостойкого окрашивания и полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза были отрицательными. Компьютерная томография, полученная после введения контрастного вещества, показала большое количество асцита, утолщенную брюшину и множественные увеличенные брыжеечные лимфатические узлы (панель А). При исследовательской лапароскопии были выявлены многочисленные белые милиарные узелки на брюшине и сальнике (панель Б). При гистопатологическом анализе брюшины были обнаружены казеозные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса. При биопсии был получен образец поражения сальника, результаты ПЦР и культуры ткани оказались положительными на M.tuberculosis. Тест на заражение вирусом иммунодефицита человека оказался отрицательным. Чувствительность культуры асцитической жидкости к микобактериям туберкулеза низкая, и для постановки диагноза может потребоваться биопсия брюшины. Этого пациента лечили изониазидом, рифампином, этамбутолом и пиразинамидом в течение 2 месяцев, а затем изониазидом и рифампином в течение 4 месяцев. Асцит и сопутствующие симптомы исчезли.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1713168
Перевод: Казибекова М.Н.

67-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 6-недельным анамнезом прогрессирующей одышки при физической нагрузке. В ее истории болезни отмечена трансплантация легких, проведенная 8 годами ранее. Иммуносупрессивные препараты включали микофенолата мофетил и такролимус. Лабораторные исследования показали нормоцитарную анемию с уровнем гемоглобина 6,9 г на децилитр (референтный диапазон от 11,9 до 17,2). Уровень гемоглобина 6 недель назад составлял 12,7 г на децилитр. Количество лейкоцитов и тромбоцитов было в норме. Ретикулоцитарный индекс составлял 0%, что вызывало опасения по поводу эритроцитарной аплазии или апластической анемии. Была выполнена аспирация костного мозга, которая показала нормальный гранулопоэз и мегакариопоэз, но сниженный эритропоэз. В аспирате присутствовали гигантские проэритробласты с базофильной и вакуолизированной цитоплазмой, неконденсированным хроматином и крупными внутриядерными вирусными включениями пурпурного цвета. Эти данные подтвердили диагноз парвовирусной инфекции B19, который был подтвержден методом полимеразной цепной реакции. Пациента лечили переливанием эритроцитов и внутривенным введением иммуноглобулина. К моменту выписки из стационара уровень гемоглобина повысился, а через 6 мес анемия полностью разрешилась.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1807156
Перевод: Казибекова М.Н.

73-летняя женщина обратилась в дерматологическую клинику с жалобами на развивающуюся зудящую эритематозную сыпь на бедрах, ягодицах, туловище и подмышками в течение 11 месяцев (панель А). Первоначально сыпь представляла собой зудящие кольцевидные очаги с затемнением в центре, и ее лечили преднизолоном и антигистаминными препаратами без улучшения. В течение следующих 4 месяцев сыпь превратилась в полициклические эритематозные бляшки, в течение которых также появились боли в животе, рвота и диарея. После колоноскопии и визуализации был диагностирован анальный плоскоклеточный рак IIA стадии. Перед проведением лучевой и химиотерапии пациент был направлен в дерматологическую клинику для оценки стойкой, развивающейся сыпи. Ей поставили клинический диагноз: эритема круговидная, редкая паранеопластическая сыпь, обычно связанная с раком молочной железы, легких или пищевода. Пациент начал лечение местными глюкокортикоидами и начал прием габапентина при зуде. Сыпь уменьшилась через 3 месяца после начала химиотерапии и лучевой терапии (панель Б). При последующем визите через 8 месяцев рак оставался в стадии ремиссии, и сыпь не рецидивировала.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1805833
Перевод: Казибекова М.Н.

49-летний ранее здоровый мужчина поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой в ​​течение 5 месяцев, болями в животе, усталостью и непреднамеренной потерей веса на 15 кг. При физическом осмотре было выявлено увеличение печени и селезенки. Лабораторные исследования показали количество лейкоцитов 2040 на кубический миллиметр (референтный диапазон от 4000 до 10 000), уровень гемоглобина 9,2 г на децилитр (референтный диапазон от 14,0 до 18,0) и количество тромбоцитов 50 000 на кубический миллиметр (референтный диапазон). диапазон от 140 000 до 400 000). Культуры крови, а также тесты на вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита В, вирус гепатита С, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр были отрицательными. Компьютерная томография брюшной полости подтвердила наличие увеличенной печени и заметно увеличенной селезенки (панель А). При исследовании аспирата костного мозга были обнаружены амастиготы, каждый из которых имел ядро ​​(панель B, синяя стрелка) и кинетопласт (панель B, красная стрелка) внутри гистиоцитов. Это типичная картина лейшманиоза, и полимеразная цепная реакция аспирата костного мозга подтвердила диагноз. Передаваемый москитами, Leishmania infantum является эндемиком Италии и Средиземноморского региона. Пациент начал лечение липосомальным амфотерицином B. При контрольном визите через 1 месяц лихорадка, боль в животе и усталость прошли, а физикальное обследование показало разрешение спленомегалии.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1803648
Перевод: Казибекова М.Н.

Мальчик 9 лет обратился в детскую отоларингологическую клинику с ощущением инородного тела в правом ухе. Он также сообщил, что 3 дня назад услышал жужжание в правом ухе. Он жил в Коннектикуте и играл в школе на улице. У него не было боли, шума в ушах или потери слуха. При физикальном осмотре на правой барабанной перепонке был обнаружен клещ, окруженный воспалением. В кабинете попытались удалить клеща под контролем операционного микроскопа, но удалить клеща не удалось. Впоследствии пациента перевели в операционную для удаления клеща под общим наркозом. Снова был замечен клещ, прикрепленный к барабанной перепонке; головка клеща была похоронена под эпидермальным слоем барабанной перепонки. Подлежащий фиброзный слой мембраны оставался интактным. Клещ был удален дневным крючком под контролем операционного микроскопа. Последующие патологоанатомические исследования идентифицировали клеща как Dermacentor variabilis. После извлечения клеща у пациента не было никаких признаков или симптомов, указывающих на системное заболевание, и ему назначили ушные капли ципрофлоксацина по поводу ссадины барабанной перепонки. Через месяц пациент почувствовал себя хорошо; у него не было ни лихорадки, ни сыпи, а барабанная перепонка хорошо зажила.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1812049
Перевод: Казбеков М.Н.

17-летний мальчик поступил в отделение неотложной помощи с болью и отеком челюсти через 2 часа после того, как электронная сигарета взорвалась во время использования. Пациент находился в гемодинамически стабильном состоянии, дыхательной недостаточности не было. У него был круговой прокол на подбородке, обширные рваные раны во рту, множественные сломанные нижние резцы и несоответствие костей левой нижней челюсти. Реконструированная компьютерная томография головы выявила оскольчатый перелом нижней челюсти со смещением с разрушением левых центральных и боковых резцов (панель А). Пациенту проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома, удаление зубов и санация нежизнеспособных тканей. Растущая распространенность вейпинга среди подростков является проблемой общественного здравоохранения. При последующем обследовании через 6 недель пациент хорошо выздоровел, и нижнечелюстно-верхнечелюстная фиксация была удалена (панель B).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1813769
Перевод: Казибекова М.Н.

Мужчина 37 лет был направлен в дерматологическую клинику для оценки поражений кожи, имеющихся с рождения. При физикальном осмотре наблюдались два типа поражений: коричневатые гиперкератотические папулы по линиям Блашко (стрелка) и пигментированные папулы, расположенные сегментарно (стрелка). Образцы биопсии, полученные из правой руки и левой стороны шеи, показали, что гиперкератотические папулы представляли собой сальные невусы, а пигментированные папулы — внутридермальные меланоцитарные невусы. Дополнительный образец биопсии, полученный из очага поражения на правом предплечье (не показан), выявил плоскоклеточную карциному. Генетическое тестирование было проведено на обоих типах невусов и выявило одну и ту же мозаичную мутацию HRAS c.181C→A (p.Gln61Lys) в обоих образцах. Установлен диагноз пигментнокератотический факоматоз. В связи с повышенным риском развития рака кожи и других органов, связанного с этим редким заболеванием, важное значение имеют регулярное наблюдение и скрининг рака. Больному проведено полное удаление плоскоклеточного рака. Он остается под постоянным наблюдением.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1817155
Перевод: Казибекова М.Н.

73-летняя женщина, которая курила в течение 30 лет, обратилась в дерматологическую клинику с зудящими и болезненными поражениями на ладонях, которые впервые появились 9 месяцев назад. Она сообщила о кашле, который присутствовал в течение 1 года, и потере веса на 5 кг за последние 4 месяца. Физикальное обследование выявило резкое разграничение складок на линиях ее рук, а также бархатистый вид ладонных поверхностей и окаймления кожи (панель А). Это состояние, известное как требуховые ладони, тесно связано с раком, особенно раком легких и желудка. Выполнена компьютерная томография грудной клетки (панель Б), брюшной полости и таза, которая выявила узелок неправильной формы в левой верхней доле и увеличенные лимфатические узлы средостения. Исследование биопсийных образцов узлов узла и средостения подтвердило диагноз аденокарциномы. Была начата химиотерапия и лучевая терапия. Поражения ладони могут исчезнуть при лечении основного рака; Однако поражения у этого пациента не регрессировали ни при химиотерапии, ни при применении 10% мочевинной мази. Через шесть месяцев после обращения рак прогрессировал, и пациентка начала курс химиотерапии второй линии

Источник:
Перевод: Казибекова М.Н.

42-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с 5-месячным анамнезом многочисленных папул по образцу его татуировок, которые он получил 10 лет назад (панель А). Сопутствующей боли или зуда не было. Он сообщил, что у него не было одышки, лихорадки, артралгий, зрительных или других системных симптомов, а остальные результаты медицинского обследования были в норме. Биопсия папул выявила неказеозные гранулемы с черным и коричневым пигментом в поверхностной и глубокой дерме (панель B, стрелка), что подтвердило диагноз кожной саркоидной реакции. Тканевые культуры на бактерии, микобактерии и грибы были отрицательными. Компьютерная томография грудной клетки выявила двустороннюю внутригрудную и медиастинальную лимфаденопатию без паренхиматозных изменений. Дальнейшие исследования системного саркоидоза, включая офтальмологические, легочные и сердечные исследования, были отрицательными. Гранулематозные реакции на чернила для татуировок или шрамы могут возникнуть спустя годы после провоцирующего события. Поражения кожи пациента исчезли после нескольких месяцев лечения сильными местными глюкокортикоидами.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1909931
Перевод: Казибекова М.Н.

42-летний мужчина, проходивший неоднократное лечение риносинусита в течение предшествующих 4 лет, обратился в клинику с 3-месячным анамнезом усиления кашля, одышки и лихорадки. У него не было истории употребления кокаина. Физикальное обследование выявило седловидную деформацию носа (панель А) с воспалением слизистой оболочки носа и образованием корок в носу. При аускультации легких отмечались хрипы в обоих легких. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила множественные узелки в легких, а КТ лица показала обширное разрушение структурных костей средней части лица, что привело к образованию большой носовой полости (панель B). Тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела к протеиназе 3 (ANCA) был положительным. Был поставлен диагноз гранулематоза с полиангиитом и начата иммуносупрессия для лечения этого ANCA-ассоциированного васкулита. Через 6 месяцев наблюдения симптомы пациента уменьшились; повторная компьютерная томография показала разрешение узелков в легких и стабильные изменения на лице.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1909658
Перевод: Казибекова М.Н.