63-летний мужчина с раком легких обратился в амбулаторную клинику ядерной медицины для постановки диагноза. Шестнадцатью днями ранее ему поставили новый диагноз: плоскоклеточный рак легкого. Он еще не получал лечения. Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография выявила очаг сердцевидной формы в правой верхней доле. Других повреждений не выявлено. Пациентка была направлена ​​на хирургическое обследование, были выполнены верхняя лобэктомия справа и диссекция медиастинальных лимфатических узлов. После операции он почувствовал себя хорошо и был выписан из больницы на 5-й день.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2024088
Перевод: Казибекова М.Н.

80-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с вздутием живота и запором. У него не было симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей или макрогематурии, но он потерял 5 кг за предыдущие 8 месяцев. При физическом осмотре отмечалось вздутие живота с образованием, распространяющимся от эпигастрия до таза, безболезненным и тупым при перкуссии. Было заподозрено растяжение мочевого пузыря, и был установлен мочевой катетер. Однако было выделено лишь небольшое количество мочи, а образование в брюшной полости сохранилось. Компьютерная томография брюшной полости и таза, выполненная после внутривенного введения контрастного вещества, показала большое кистозное образование (панель А). Во время хирургической процедуры было обнаружено, что образование размером 30 см в наибольшем размере затрагивает купол мочевого пузыря, но находится отдельно от кишечника и брыжейки (панель B). Гистологический анализ резецированной массы показал урахальную муцинозную кистозную опухоль с низким потенциалом злокачественности, без признаков инвазивной карциномы. Хотя некоторые опухоли урахалии могут иметь метастатический потенциал, этот конкретный тип обычно доброкачественный. Пациент хорошо выздоровел после операции, и при последующем визите через 3 месяца он оставался здоровым без каких-либо дальнейших абдоминальных симптомов.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2026560
Перевод: Казибекова М.Н.

Мальчик 7 лет обратился в гематолог-онкологический диспансер для лечения тяжелой апластической анемии. Он получил иммуносупрессивную терапию, которая включала антитимоцитарный глобулин лошади, а затем пероральный циклоспорин. Через несколько месяцев после начала терапии циклоспорином развилась гипертрофия десен. Впоследствии пациента отлучили от циклоспорина, и гипертрофия десен разрешилась. Два года спустя у пациента случился рецидив заболевания, и он получил второй курс лечения лошадиным антитимоцитарным глобулином, а затем пероральным циклоспорином. После нескольких месяцев терапии циклоспорином гипертрофия десен развилась снова и прогрессировала до такой степени, что примерно через год после начала терапии гипертрофированная ткань десен полностью покрыла его верхние резцы (изображение). У него также наблюдался рост волос на лице (гирсутизм – еще один известный побочный эффект циклоспорина). Несмотря на гипертрофию десен, у него не было проблем с пережевыванием пищи. Пациент больше не получает терапию циклоспорином, гипертрофия десен снова разрешилась.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2026082
Перевод: Казибекова М.Н.

У 42-летнего мужчины, поступившего в больницу для лечения пневмоцистной пневмонии, возникла утомляемость и снижение диуреза. В анамнезе у него было инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Количество CD4+ Т-клеток составило 122 на кубический миллиметр, а вирусная нагрузка ВИЧ составила 1 430 000 копий на миллилитр. Утомляемость и снижение диуреза начались через 1 неделю после начала внутривенного введения триметоприма-сульфаметоксазола. Уровень азота мочевины в крови составил 46 мг на децилитр (16,4 ммоль на литр), уровень креатинина — 3,7 мг на децилитр (327 мкмоль на литр) при исходных значениях 15 и 0,8 мг на децилитр (5,4 ммоль на литр и 70 мкмоль на литр). литр) соответственно. Уровень калия составил 3,8 ммоль/л (референтный диапазон от 3,4 до 5,0). Анализ мочи показал количество эритроцитов от 0 до 1 клетки и количество лейкоцитов от 5 до 10 клеток в поле зрения под большим увеличением. Оценка центрифугированной мочи под световой микроскопией выявила многочисленные веерообразные кристаллы, имеющие вид «пшеничного колоса» (панели А и Б). При УЗИ гидронефроза не выявлено. Был поставлен диагноз острого повреждения почек, вызванного кристаллами сульфаниламида, вследствие лечения триметопримом-сульфаметоксазолом. Была начата внутривенная гидратация, и триметоприм-сульфаметоксазол был заменен на клиндамицин-примахин. Функция почек пациента улучшилась, показатели функции вернулись к исходному уровню в течение 1 недели. Кристаллы больше не обнаруживались при последующей микроскопии мочи. Через неделю после выписки из больницы пневмония утихла, а функция почек осталась стабильной. Была начата антиретровирусная терапия.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2028020
Перевод: Казибекова М.Н.

6-летний мальчик поступил в дерматологическую клинику с сыпью на лице и волосистой части головы, которая в течение 3 месяцев сопровождалась выпадением волос. При физическом осмотре у него были обнаружены множественные чешуйчатые эритематозные бляшки на коже черепа, шее и лице, а также участки алопеции и двусторонняя заушная лимфаденопатия. При исследовании лампой Вуда на его коже головы наблюдались области ярко-зеленой флуоресценции (панель А). После подготовки образца волос с гидроксидом калия микроскопическое исследование показало гифы и споры на внешней стороне стержней волос, что указывает на инфекцию эктотрикс. Microsporum canis была идентифицирована при молекулярном тестировании соскобов кожи головы, а прямая микроскопическая оценка грибковых культур выявила перегородчатые гифы и макроконидии (панель B). M. canis — зоофильный гриб, который часто передается от домашних животных. Родители пациента сообщили, что дома нет домашних животных, но отметили, что пациент, возможно, имел контакт с животными, находясь в сельской местности несколькими месяцами ранее. Было начато лечение тербинафином перорально и местно, и через 6 недель терапии кожные поражения исчезли. С родителями связались через 3 и 6 месяцев после завершения терапии, и они подтвердили, что рецидива сыпи не было.


Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2108047
Перевод: Казибекова М.Н.

47-летний мужчина без известной истории болезни поступил в отделение внутренней медицины с 2-месячной историей вздутия живота и мелены. Он не пил алкоголь и не принимал никаких лекарств или добавок. Физическое обследование было отмечено асцитом, отеком педали, гинекомастией, постуральным тремором и легкими когнитивными нарушениями. Во время физического исследования пигментированные кольца наблюдались в обеих роговицах (панель А), а осаждение меди наблюдалось в мембране Десцемета при исследовании с помощью щелевой лампы (панель В, стрелка). Оба результата соответствовали кольцам Кайзера-Флейшера. Лабораторные исследования показали умеренное повышение сывороточных уровней аминотрансфераз и общего билирубина, длительное международное нормализованное соотношение и нормальный уровень щелочной фосфатазы. Уровень сывороточного церулоплазмина составлял 3,1 мг на децилитр (референтный диапазон от 14 до 40), уровень сывороточной меди составлял 5 μ моль на литр (референтный диапазон от 10 до 22), а 24-часовая экскреция меди с мочой составляла 382 μ г (референтный диапазон от 10 до 30). Генетическое тестирование выявило сложную гетерозиготную мутацию в ATP7B, ген, кодирующий транспортирующую медь АТФазу, и был поставлен диагноз цирроза печени из-за болезни Вильсона. Было начато лечение триентином и цинком для хелатирования меди, и пациент был включен в список для трансплантации печени.

Источник: www.nejm.org/
Перевод: Казибекова

38-летний мужчина обратился в отоларингологическую клинику с затруднением дыхания через правую ноздрю, которое, по его словам, продолжалось уже несколько лет. Он не сообщил об отсутствии травм лица или черепно-лицевых аномалий. Физикальное обследование носа показало отклонение перегородки, кальцинированные шпоры перегородки и перфорацию задней части перегородки диаметром 2 см. При риноскопии на дне правой ноздри наблюдалось твердое, безболезненное белое образование (фото А). Компьютерная томография околоносовых пазух показала четко очерченное рентгеноплотное образование, соответствующее инвертированному эктопическому зубу в полости носа (панель B, стрелка), что, как считалось, объясняет обструктивные симптомы и перфорацию перегородки. Зуб был удален во время оральной и отоларингологической операции интраназальным доступом, его длина составляла 14 мм. Послеоперационных осложнений не было. При наблюдении через 3 месяца после операции симптомы заложенности носа у пациента исчезли.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2112363
Перевод: Казибекова М.Н.

80-летний мужчина, проходивший лечение от множественной миеломы, обратился в отделение неотложной помощи с двухнедельной историей низкой температуры и спутанности сознания. При осмотре он имел невнятную речь и не был ориентирован на место или время. Компьютерное томографическое изображение головы и рентгенограмма грудной клетки были нормальными. Несмотря на эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия, в то время как дальнейшая оценка продолжалась, пациент стал обремененным. Магнитно-резонансная томография головы выявила множественные поражения, усиливающие кольцо (панель А). Была выполнена люмбальная пункция. Анализ спинномозговой жидкости (CSF) показал 923 ядросодержащих клеток на микролитр (эталонный диапазон от 0 до 5), из которых 91% составляли нейтрофилы; уровень глюкозы составлял 36 мг на децилитр (2,0 ммоль на литр; эталонный диапазон от 40 до 80 мг на децилитр [от 2,2 до 4,4 ммоль на литр]), а общий уровень белка составлял 147 мг на децилитр (эталонный диапазон от 15 до 45). Культура CSF выращивала Nocardia farcinica (панель B. Нокардия — это аэробные грамположительные бациллы, которые могут проникать в легкие, кожу или центральную нервную систему, особенно у людей с ослабленным иммунитетом. Пациент лечился длительным курсом антибиотиков. Его больничный курс был осложнен субарахноидальным кровоизлиянием, микотической аневризмой и гемиплегией. В итоге его выписали домой.

Источник: www.nejm.org/
Перевод: Казибекова

У девочки, родившейся в срок посредством кесарева сечения, при рождении появилась сыпь в виде черничной булочки. При физическом осмотре на туловище, руках и ногах, ладонях и подошвах, слизистой рта и конъюнктиве век были обнаружены множественные папулонодулярные поражения пурпурного цвета диаметром от 5 до 10 мм. Лимфаденопатии и гепатоспленомегалии не было, результаты глазного исследования были нормальными. Результаты первоначальных лабораторных исследований, включая общий анализ крови, мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, метаболическую панель и тест на коагуляцию, были нормальными. Рентгенограмма грудной клетки была нормальной, как и результаты УЗИ головы и брюшной полости. Ни краснуха, ни цитомегаловирусные IgM или IgG не были обнаружены ни у матери, ни у ребенка. В биоптате кожи правого бедра обнаружен плотный инфильтрат гистиоцитов с бороздчатыми почковидными ядрами. Иммуногистохимическое окрашивание образца было положительным на S100+ CD1a+ и отрицательным на CD43 и миелопероксидазу, что подтвердило диагноз врожденного лангергансклеточного гистиоцитоза, ограниченного кожей. Из-за отсутствия внекожного поражения ожидалось, что поражения исчезнут без лечения. При наблюдении через 6 недель после родов поражения кожи разрешились. Младенца продолжают наблюдать на предмет признаков рецидива.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2112460
Перевод: Казибекова М.Н.

74-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 3-дневной историей головной боли и отека языка с сопутствующей болью, а также с несколькими часами слепоты на правый глаз. При физикальном осмотре язык был обесцвечен и изъязвлен (рисунок А), а правая височная артерия утолщена. Лабораторные исследования выявили скорость оседания эритроцитов 42 мм в час (референтное значение <42) и уровень С-реактивного белка 169 мг на литр (референтный диапазон от 0 до 5). В биоптатах височных артерий были обнаружены гигантские клетки и воспалительный инфильтрат по всей стенке сосуда, что подтвердило диагноз гигантоклеточного артериита. Лингвальный инфаркт является редким осложнением гигантоклеточного артериита, и это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике некроза языка. Пациент был госпитализирован и получал тоцилизумаб и высокие дозы глюкокортикоидов. К ней вернулось зрение, и ее выписали с планом дальнейшего постепенного снижения дозы глюкокортикоидов. При последующем визите через 2 месяца после обращения некроз языка уменьшился (панель Б).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2105150
Переводчик: Казибекова М.Н.

53-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с 4-месячным анамнезом красных, приподнятых и зудящих поражений кожи на левой нижней части спины и ягодице. У него не было известной истории болезни, и он не сообщал об никаких конституциональных или респираторных симптомах. Он работал ландшафтным дизайнером, часто получая ссадины на коже во время обрезки деревьев. Физикальное обследование выявило многочисленные бородавчатые узелки и бляшки с покрывающими их корками и окружающей эритемой в левой нижней части спины и ягодицах (панель А). Гистопатологические исследования выявили псевдоэпителиоматозную гиперплазию с внутриэпидермальным и дермальным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, а также многоядерных гигантских клеток с образованием гранулем. Окрашивание метенамин-серебрением Грокотта-Гомори выявило обширные почкующиеся грибковые организмы (панель B), что согласуется с Blastomyces dermatitidis. Результат анализа мочи на антигены бластомицетов также оказался положительным. Снимок грудной клетки не выявил отклонений. Пациенту поставили диагноз: первичный кожный бластомикоз, вызываемый видами blastomyces, диморфными грибами, обнаруженными в восточной половине Соединенных Штатов и обычно произрастающими в почве и детрите лесных территорий. Кожные проявления обычно указывают на диссеминированное заболевание, но редко могут возникнуть вследствие первичной инокуляции, как в этом случае. Была назначена терапия итраконазолом, через 6 месяцев кожные поражения разрешились.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2116178
Перевод: Казибекова М.Н.

Здоровая 12-месячная девочка была доставлена ​​в отделение неотложной помощи с 4-часовым кашлем и стридором. Четыре часа назад она подавилась во время еды. Частота ее дыхания составляла 38 вдохов в минуту, а сатурация кислорода составляла 98%, когда она дышала окружающим воздухом. При осмотре она выглядела хорошо. Кашля и стридора не наблюдалось. В правом легком выслушивались хрипы и хрипы, левое легкое было чистым. Рентгенограмма грудной клетки показала затемнение и потерю объема в правом легком, смещение средостения вправо и гиперинфляцию левого легкого (панель А). Учитывая аномальную рентгенологическую картину правого легкого, возникли опасения по поводу обструкции правых дыхательных путей. Однако при ригидной бронхоскопии из левого главного бронха было удалено инородное тело. Частичная обструкция дыхательных путей в левом главном бронхе привела к гиперинфляции на этой стороне с пассивным ателектазом и затемнением на правой стороне. Аспирация инородного тела у детей потенциально опасна для жизни. Важно отметить, что рентгенограммы грудной клетки могут выглядеть нормальными при аспирации рентгенопрозрачных объектов. При высоком клиническом подозрении на аспирацию инородного тела следует провести бронхоскопию, чтобы избежать острых и хронических осложнений. Повторная рентгенограмма грудной клетки у этой пациентки была нормальной (панель Б), но ее течение осложнялось пневмонией, которая купировалась на фоне антимикробного лечения.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2115363
Перевод: Казибекова М.Н.