Женщина 82 лет, больная сахарным диабетом 2 типа, поступила с острой почечной недостаточностью. Она представила свое вспомогательное средство для управления дозой; пластиковая коробка без этикетки, содержащая семь разных таблеток. Мы обратились к фармацевту больницы, который обнаружил в аптечке пациентки таблетки лизиноприла 20 мг и каптоприла 25 мг. Мы заподозрили ошибку при выдаче и связались с фармацевтом, который наполнял коробочку с таблетками, и тот заявил, что выписал таблетки гликлазида по 80 мг, а не таблетки каптоприла по 25 мг. Затем мы обнаружили, что оба препарата имеют одинаковую форму и маркировку, хотя они производятся разными производителями дженериков и содержат разные лекарственные препараты ( рисунок ). В областном токсикологическом центре подтвердили, что таблетки действительно были гликлазидом.
Мы заботимся о многих пожилых пациентах. Чтобы помочь пациентам принимать правильные дозы в нужное время, аптеки обычно используют коробочки для таблеток и снимают внешнюю упаковку, чтобы облегчить приём. Представление и внешний вид различных препаратов должны быть конкретными, чтобы избежать подобных ошибок при идентификации. Между тем, клиницисты и фармацевты должны осознавать, что идентичные таблетки могут содержать разные активные ингредиенты, и системы идентификации таблеток не являются безошибочными.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2805%2966873-0/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.