28-летний мужчина со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием в анамнезе, поступил с новым эпизодом судорожных приступов и потерей сознания.
В возрасте 10 лет, ему была проведена частичная резекция правосторонней внутримозговой артериовенозной мальформации, в исходе – левосторонняя гемиплегия.
У пациента полностью отсутствовало зрение на правый глаз, но острота зрения слева составляла 20/20 с дефектом височного поля в виде гемианопии.
Компьютерная томография без контрастного вещества выявила свежее внутрипаренхиматозное кровоизлияние (Panel A, стрелка), примыкающее к зоне энцефаломаляция (Panel A, наконечник стрелки) справа. При проведении ангиографии обнаружено: остаточная артериовенозная мальформация (Panel B, черная стрелка), а также дополнительная артериовенозная мальформация, расположенная в нижнем отделе передней черепной ямки (Panel B, синяя стрелка) справа от средней линии, которую питали ветви глазной артерии и правого нижнелатерального ствола (Panel B, наконечник стрелки). При офтальмоскопическом исследовании глазного дна выявлена артериовенозная мальформация сетчатки OD (Panel С), в то время как OS — норма.



Пациенту была проведена хирургическая коррекция внутримозговой артериовенозной мальформации.
При последующем осмотре 10 месяцев спустя, его зрение осталось неизменным. У пациента сохраняется левосторонняя гемиплегия, также он продолжает принимать противосудорожные препараты.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1313525

59-летняя женщина, которая 16 лет назад перенесла трансплантацию почки в рамках лечение поликистоза почек, представлена с измененными ногтями, которые появились 3 года назад. Она получала поддерживающую терапию в виде преднизона, мофетила микофенолата и такролимуса для иммуносупрессии. Она страдала от ХБП 4 стадии, с повышением уровня креатинина (с 1.7 до 2.2 мг/децилитр [150 и 194 ммоль/л])и мочевины (с 26 до 38 мг/децилитр [9.3 и 13.6 ммоль/л]) за последний год. При осмотре было обнаружено, что на всех ногтях пациентки присутствуют розовато-красные полосы, занимающие 50% ногтевого ложа, расположенные дистально, и белые полоски, располагающиеся проксимально.
Ногти «половинка на половинку» или Линдсейские ногти, описанные в 1967 году, — это красные, розовые или коричневые полоски, занимающие от 20 до 60% ногтевого ложа у пациентов, страдающих от хронической болезни почек. Взаимосвязи между степенью азотемии и площадью поражения ногтя. Проксимальные белые полоски являются результатом хронической анемии, а коричневые полосы появляются в связи с увеличением отложения меланина, которое, в свою очередь, связано с увеличением концентрации β-меланоцитстимулирующим гормоном.
Лечение в данном случае
Читать дальше →

46-летняя женщина с циррозом, осложненным повторяющимся гидротораксом, по поводу которого требовались торакоцентезы, поступила с жалобами на одышку. Осмотр грудной клетки показал отсутствие дыхательных движений справа. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявило гидропневмоторакс (рис.А, стрелки указывают на пневмоторакс, звездочки – на гидроторакс). Гидроторакс дренировали с помощью катетера с гибкими выводами (pigtail), с сохраненным пневмотораксом (рис. В, стрелки). На выполненной после этого КТ грудной клетки обнаруживалось панцирное легкое (пневмоторакс ex vacuo) с утолщенной плеврой и без каких либо признаков эндобронхиальной обструкции (рис. С).
Панцирное легкое – состояние, предотвращающее расправление легкого, развивается вследствие фиброза висцеральной плевры, возникающего в результате хронического воспаления. Легкие раздельны с париетальной плевры, и когда в это пространство попадает жидкость, это называется гидроторакс. Дренирование плевральной полости приводит к развитию пневмоторакса ex vacuo, так как легкое не может расправиться и заполнить грудную клетку. После того, как другие причины пневмоторакса ex vacuo, такие как эндобронхиальная обструкция, исключаются, панцирное легкое лечат хирургически, удаляя фиброзированную висцеральную плевру для того, чтобы легкое могло расправиться.
В случае данной пациентки была проведена
Читать дальше →

60-ти летний мужчина обратился в связи с жалобами на гнойные выделения из правого уха, периодически возникающие на протяжении 10 лет и отек мягких тканей в околоушной области справа. При объективном осмотре был выявлен отек и гиперемия кожи в правой околоушной области ( см. картинку А). При отоскопии была обнаружена перфорация в нижней части барабанной перепонки с гнойными выделениями ( см.картинку В). При аудиометрии была выявлена правостороння кондуктивная тугоухость. При проведении КТ высокого разрешения височной кости, в правой барабанной полости и ячеистых структурах сосцевидного отростка были выявлены мягкотканные образования. Также были замечены множественные повреждения на наружной поверхности височной кости и на внутренней стороне, в области сигмовидного синуса( см. картинку С). Был выставлен диагноз хронический гнойный средний отит и острый мастоидит. При данной патологии дифференциальная диагностика должна проводиться с другими инфекционными заболеваниями, такими как паротит, флегмона околоушной области, и лимфаденит. Пациенту была выполнена тимпанопластика с мастоидотомией. В течение операции были обнаружены и удалены грануляционные ткани, обильно заполняющие барабанную полость и ячеистые структуры сосцевидного отростка. После лечения отек в околоушной области постепенно прошел. Слух пациента улучшился.

Мужчина 63 лет обратился к врачу с жалобами на зуд и звон в ухе, но при этом потери слуха у него не было. В ходе отоскопии был обнаружен клоп, присосавшийся к верхнепередней части барабанной перепонки. Клопа удалили с помощью высасывающей трубки. После этой процедуры место укуса было обработано местным анастетиком. Звон в ушах исчез мгновенно. Никаких видимых повреждений, помимо небольшой гиперемии, обнаружено не было.
В наружном слуховом проходе могут находиться инородные тела – насекомые. Если пациент обращается с жалобами на зуд и звон в ушах, но при этом потери слуха не наблюдается – это, скорее всего, связано с нахождением инородного тела в наружном слуховом проходе.
Две недели спустя, у этого пациента полностью восстановилась барабанная перепонка.

Читать дальше →

На фотографии А представлена 48-летняя женщина с красным узелком на коже на левом плече, который появился 2 года назад, с сине-серой пигментированной зоной вокруг него. Дерматоскопия показала неравномерную, красноватую, диффузную пигментацию, локальную регрессию с имеющими неправильную щаровидную форму коричнево-серыми образованиями (что соответствует сине-серой пигментированной зоне), и диффузный полиморфный сосудистый рисунок (Фотография Б). Как только меланоцитарный характер поражения был уточнен с помощью дерматоскопии, узелок был иссечен. Гистопатологическое исследование подтвердило клинический и дермоскопический диагноз — беспигментная меланома, по Бреслоу толщиной 3.9 мм. После иссечения узелка была выполнена биопсия «сторожевого» лимфатического узла и диагностирована метастатическая меланома. После подмышечной лимфаденэктомии и обнаружения метастазов в головном мозге и в костях пациенту также была проведена вспомогательная химиотерапия. Беспигментная меланома может быть похожей на многие распространенные доброкачественные поражения кожи (например, пиогенные гранулемы [Фотография C], ангиомы [Фотография D] и дермальные невусы [Фотография Е]), и поэтому часто ошибочно лечится с применением диатермии или лазерной вапоризации. Этот случай подчеркивает необходимость тщательного дифференциального диагноза красных узелков на кожу; и в дальнейшем, если есть подозрение на наличие рака, должно быть проведено гистопатологическое исследование.

Читать дальше →

В 1990 году поступила 55 летняя женщина с акральной лентигинозной меланомой левой стопы. Были выполнены радикальная экстирпация опухоли (стадия 2, т 2, толщина опухоли 1,5 мм) и избирательная диссекция паховых лимфатических узлов. Никаких регионарных и отдаленных метастазов не было найдено, была начата дополнительная терапия альфа-2b интерфероном, которая длилась в течение 12 месяцев. 2 года спустя клетки опухоли распространились в коже левой голени. Использование изолированной цитостатической перфузии конечности было отклонено из-за увеличенных тазовых лимфатических узлов. Несмотря на лечение интерлейкином-2 и цитостатиком дакарбамазином, метастатический процесс вовлек почти всю кожу левой голени к июню 1996. За исключением надпочечников, метастазы ограничивались кожей и лимфатическими узлами. Пациентка умерла в сентябре 1996.

Читать дальше →