Мальчик 3-х лет поступил в клинику с участком потемнения волос размером 3 на 3 см. Кожа на участке данного поражения слегка темнее остальной кожи и была такой с самого рождения пациента, безболезненна, не зудит и не кровоточит, также не было обнаружено заметного роста данного участка. Поставлен диагноз врожденного меланоцитарного невуса. Такие новообразования часто бывают врожденными, но могут появиться и в более позднем периоде жизни. Как врожденные, так и приобретенные меланоцитарные невусы имеют высокий риск трансформации в меланому (малигнизации). Хотя биопсии и эксцизии часто выполняются при поражениях такого вида, в данном случае они не были выполнены, так как пигментация постепенно снижается, а область поражения небольшая и уменьшается в размерах. Рекомендован ежегодный осмотр с консультацией дерматолога, помимо этого пациент и его родители предупреждены о необходимости немедленного оповещения их семейного врача о каких-либо изменениях данного участка.
→

65-летний мужчина с хроническим риносинуситом доставлен с 7-дневным носовым кровотечением. Его история болезни содержит вирус иммунодефицита человека и вирус гепатита С в качестве коинфекции в анамнезе; CD4+ Т-клеток менее 200 на кубический миллиметр, антиретровирусную терапию не получал. Он перенёс резекцию носовой инвертированной папилломы 5 лет назад с применением эндоназального доступа и пребывал в прежнем состоянии до наступления текущих симптомов. Он сообщил 6-дневную историю развития непрерывной тупой боли в левой стороне носа, распространяющейся на верхнечелюстную( Гайморову)пазуху и подглазничную область, связанной с затрудненным дыханием, запахом, и отеком век. За два дня до визита к врачу он заметил червей, появляющихся из его левой ноздри. На назальном эндоскопическом обследовании были найдены более 100 личинок в левой носовой полости, в перегородке верхнечелюстной пазухи, рядом с евстахиевой трубой и слезным протоком (см видео). Слизистая оболочка носа была эритематозной, отечной, изъязвлённой и рыхлой. Носовые миазы местно обрабатывались солевым раствором, с помощью назальной эндоскопии ежедневно удалялись личинки. После 4 дней симптомы исчезли, и гибкое эндоскопическое обследование подтвердило, что личинки были удалены из полости носа. Личинки были определены как Cochliomyia hominivorax. В последующие 2 месяца →

64-летний мужчина обратился за консультацией по поводу многоузелковой опухоли на левой ноге. Патологические изменения на ноге нарастали в течение 38 лет, появившись в области пятки и постепенно распространившись на всю ногу и лодыжку, что в итоге стало мешать ходьбе. К моменту первого осмотра пациент уже был инвалидом. Пациент обратился за помощью с жалобами на хроническую усталость и быструю утомляемость, связанными с анемией (гемоглобин 9 г на децилитр). Он не жаловался на состояние ноги, уже прекратив обращать на нее внимание. При осмотре: множественные мягкотканные опухолевидные образования, безболезненные, некоторые из них изъязвленные, мокнущие. Подколенные и паховые лимфоузлы увеличены. МРТ выявила остеомелит предплюсневых костей.
В качестве возможных диагнозов были предложены мицетома, саркома Капоши и бородавчатая карцинома. Окрашивание по Гимзе пункционного образца показало воспалительный инфильтрат с периферически расположенными скоплениями актинобактерий. Были назначены Амикацин (в течение 10 дней) и триметоприм-сульфаметоксазол. Спустя месяц пациент был выписан домой, ходил с помощью костылей. По прошествии 10 месяцев он мог ходить самостоятельно, к нему вернулась подошвенная чувствительность. Через 3 года пациент смог сгибать пальцы и лодыжку. Терапия триметопримом-сульфаметоксазолом дважды в день (160 мг и 800 мг соответственно) проводилась в той же дозе в течение 5 лет, при этом отмечались постепенный прогресс и улучшение состояния.→

На школьном осмотре у девочки 7 лет было обнаружено пониженное зрение в правом глазу.
На нем острота зрения составляла 0,50 по десятичной системе оценки, в то время как на другом острота была равна 1. Последующая экспертиза правого глаза выявила чистую роговицу с У-образным помутнением хрусталика, диагностированным как шовная катаракта. Когда глаз обследовали с помощью щелевой лампы с диффузным освещением, выяснилось, что на переднем шве хрусталика было помутнение в виде обычной буквы У, а на заднем шве в виде перевернутой У.
Шовная катаракта характеризуется врожденной непрозрачностью хрусталика, которая влияeт на У-образные швы хрусталика плода. Как правило, такая катаракта не прогрессирует. Шовная катаракта часто бывает описана в одном ряду с ядерной, порошкообразной (пылевидной), лазурной и пластинчатой катарактами, однако редко требует вмешательства, потому что как изолированный объект слабо влияет на зрение. Пациентке выписали очки, незначительно улучшившие остроту зрения правого глаза до 0,67. →

Мужчина 43 лет с ревматической болезнью сердца поступил с сердцебиением и отдышкой, начавшимися 2 месяца назад.
При обследовании пульс регулярный, 110 ударов в минуту; кровяное давление 180/40 мм.рт.ст… У него был ограниченный каротидный пульс (симптом Корригана), коллаптический пульс на плечевой артерии, двойной тон, выслушиваемый на бедренной артерии (симтпом Траубе) и усиленный верхушечный толчок, смещенный латерально и вниз. Осмотр ротовой полости выявил систолическую пульсацию на язычке (симптом Мюллера).
На аускультации выслушивался ранний тройной диастолический шум по левому краю грудины и пансистолический шум на верхушке сердца. ЭКГ показала синусовую тахикардию со смещением оси сердца влево и левожелудочковую гипертрофию. Трансторакальная ЭхоКГ выявила тяжелую степень аортальной регургитации с умеренной митральной регургитацией.
При хронической тяжелой аортальной регургитации, возникают застой большого объема крови и систолическая гипертензия, которые провоцируют варианты клинических симптомов, как у данного пациента.
Симптом Мюллера является редким проявлением при застое большого объема крови. Как и большинство эпонимических симптомов, он совершенно не подходит для точной и достоверной диагностики→

Пациент 43 лет, обратился в клинику при Government Medical College & Hospital, Chandigarh (Индия) с жалобами на влажный кашель, который беспокоил его на протяжении 7 дней.
С раннего детского возраста страдал частыми рецидивирующими инфекциями дыхательных путей, лечился у своего семейного врача. Женат 15 лет, но не имел детей.
При осмотре верхушечный толчок определялся в VI межреберье справа, сердечные тоны также выслушивались над правой половиной грудной клетки. На ЭКГ определялись признаки декстракардии (изображение А; в частности, отмечается резкое увеличение амплитуды зубцов R в отведении V1 и их отсутствие в отведении V6). На рентгенограмме грудной клетки тени сердца и дуги аорты, просветление газового пузыря желудка – тоже определялись с правой стороны (изображение В, белой стрелкой показана тень верхушки сердца, зеленой стрелкой – просветление газового пузыря желудка). Выполнена КТ грудной клетки и верхних отделов брюшной полости, обнаружены множественные бронхоэктазы (изображение С) и инверсия расположения внутренних органов – полный «situs viscerus inversus» (изображение D, красной стрелкой показана расположенная справа селезенка, оранжевой стрелкой – расположенная слева печень). При рентгенографии и КТ придаточных пазух носа установлено утолщение слизистой в верхнечелюстных пазухах и гипоплазия фронтальных пазух. При фиброоптической бронхоскопии также наблюдалась транспозиция правого и левого бронхов. Результаты трех повторных исследований спермы показали пониженную жизнеспособность и отсутствие подвижности сперматозоидов. При проведении сахаринового теста время мукоцилиарного клиренса составило 48 мин (норма < 15 мин). Пациенту был установлен диагноз синдрома Картагенера.
Синдром Картагенера относится к первичным цилиарным дискинезиям, характеризуется триадой патологических изменений: инверсией расположения внутренних органов (situs viscerus inversus), развитием хронического синусита и бронхоэктазов. У пациентов, страдающих этим заболеванием, обычно наблюдаются частые рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных путей, развивающиеся из-за неэффективности мукоцилиарного клиренса. Так как подвижность сперматозоидов также зависит от цилиарной функции, мужчины обычно бесплодны.→

60-летняя женщина презентовала 2-месячную историю развития черного пятна на ее верхней челюсти после тупой травмы рта. Раньше она чувствовала себя хорошо и всю жизнь не курила и не пила. Во время осмотра как на лабиальной, так и на палатальной сторонах передней поверхности верхней челюсти (Изображения A и B, соответственно) была замечена диффузная черная пигментация без расшатывания зубов или прощупываемой лимфаденопатии. На стандартном рентгеновском снимке зубов повреждение кости не было обнаружено. Во время позитронно-эмиссионной томографии – компьютерной томографии в передней верхнечелюстной области был обнаружен гиперметаболический сигнал, без поражения местных лимфоузлов метастазами. Инцизионная биопсия и гистологический анализ выявили злокачественную меланому. В общем, появление злокачественной меланомы в ротовой полости необычно. К сожалению, диагноз мог запоздать, так как ротовые злокачественные меланомы часто асимптоматичны и не болезненны на ранней стадии. Поврежденная ткань была удалена, и пациент прошел химиотерапию. При последующем медицинском наблюдении через 26 месяцев после первоначального диагноза, у нее был обнаружен →

Пациент 52 лет, проходил плановое диспансерное обследование в Numazu City Hospital (Япония). При рутинной ЭГДС, в дистальной части пищевода определялось спиралевидное искривление стенок пищевода (изображение В), без каких-либо других патологических изменений.
Пациент отрицал наличие загрудинной боли или каких-либо проявлений дисфагии. При рентгеноскопии пищевода с пероральным бариевым контрастированием наблюдались спиральные нисходящие перистальтические волны в дистальной части пищевода и отсутствие перистальтики в вышележащих отделах (изображение А). Выполнена КТ области средостения с трехмерной реконструкцией по типу виртуальной эндоскопии, на которой также определялась типичная картина «штопорообразного пищевода» (изображение С). Хотя обычно для постановки данного диагноза следует выполнять также манометрию пищевода, в данном случае, учитывая бессимптомное течение и весь комплекс уже полученных результатов инструментальных исследований, мы решили не проводить данную процедуру.
В будущем, этому пациенту, вероятно, потребуется проводить лечение миорелаксантами и анксиолитиками, антирефлюксную терапию и, возможно, хирургическое вмешательство в виде миотомии. На описываемом же этапе мы сочли достаточными рекомендации →

Пациент 34 лет, страдающий алкогольным циррозом печени с портальной гипертензией, обратился в клинику при Government Medical College & Hospital, Chandigarh (Индия) с жалобами на вздутие и боли в животе, которые беспокоили его на протяжении 2 недель.
При осмотре, отмечались признаки асцита, а также подкожные кровоизлияния в околопупочной области – симптом Куллена (изображение А) – и в левой боковой области – симптом Грея-Тернера (изображение В). Так как данные симптомы обычно наблюдаются при тяжелом панкреонекрозе, пациенту был поставлен предварительный диагноз острого панкреатита.
Результаты лабораторных исследований показали наличие анемии, коагулопатии легкой степени с повышением МНО до 1,6, при этом уровни лейкоцитов, тромбоцитов, липазы, амилазы и альфа-фетопротеина были в пределах нормы. При лапароцентезе в пробах из всех четырех квадрантов живота получена одинаковая кровянистая жидкость. При ее анализе уровень лейкоцитов составил 0,15*10^9/л с 60% нейтрофилов, что не соответствует признакам инфекционного экссудата, градиент между уровнями альбумина сыворотки крови и асцитической жидкости был повышен до 1,4, активность аденин-деаминазы была в пределах нормы. При микроскопии, включая окраску по Граму и Цилю-Нельсену, атипичных клеток или микроорганизмов не обнаружено. В посевах асцитической жидкости роста не получено, результаты ПЦР на микобактерий были отрицательными. При рентгенографии грудной клетки патологических изменений выявлено не было. Результаты туберкулиновой пробы были отрицательными. При УЗИ и МРТ брюшной полости определялась гепатомегалия, асцит и признаки портальной гипертензии; со стороны поджелудочной железы патологических изменений не наблюдалось. При ЭГДС установлено наличие варикозного расширения вен пищевода II степени.
Пациенту установлен диагноз гемоперитонеума вследствие предположительного разрыва внутрибрюшного варикозного узла на фоне портальной гипертензии.
Симптомы Куллена и Грея-Тернера были описаны как результаты внутрибрюшных кровоизлияний, вызванных, в большинстве случаев, острым панкреатитом→

Пациентка 31 года, обратилась в Taipai Veterans General Hospital (Тайвань) с жалобами на периодически возникающие затруднения при приеме как твердой, так и жидкой пищи, которые беспокоили ее уже несколько лет. На протяжении этого времени дисфагия постепенно нарастала, в последние несколько месяцев стала сопровождаться появлением чувства тяжести за грудиной и рвоты после приема пищи.
Результаты физикального обследования и стандартных лабораторных исследований были в пределах нормы. Выполнена ЭГДС, при которой обнаружен длинный, слепо заканчивающийся «карман», ответвляющийся в средней трети пищевода (изображение А, зеленая стрелка указывает на просвет пищевода, красная стрелка – на просвет «кармана»; изображение В – слепое окончание «кармана»; видео). Между эпителием «кармана» и слизистой пищевода определялась достаточно четкая демаркационная линия. При рентгеноскопии желудка с пероральным контрастированием наблюдалась картина исходящего из грудного отдела пищевода трубкообразного дивертикула, размерами 2,8*8,4 см (изображение С). Дивертикул заканчивался слепо, пассажа бария из него в нижележащие отделы пищевода не наблюдалось. Данное сочетание признаков свидетельствовало в пользу такой аномалии, как неполное удвоение пищевода. При КТ грудной клетки также определялась трубкообразная структура с горизонтальным уровнем жидкости (изображение D, зеленая стрелка).
Пациентке выполнено видеоассистированное торакальное хирургическое вмешательство, патологический участок удален. После операции отмечался полный регресс клинических проявлений.
Удвоение пищевода считается достаточно редкой врожденной аномалией и встречается с частотой приблизительно 1: 8200 новорожденных. Различают тубулярные и кистозные формы, причем последние составляют до 90-95% случаев. Удвоение пищевода может проявляться рецидивирующей дисфагией, рвотой, охриплостью голоса, развитием дыхательных нарушений или гематемезиса. Хотя в большинстве случаев эта аномалия выявляется в первые 2 года жизни, у 25-35% пациентов этот диагноз устанавливается только в зрелом возрасте. У всех пациентов с манифестной формой заболевания следует рассматривать вопрос о хирургическом лечении; при бессимптомном течении рекомендуется динамического наблюдение, так как в аномальном участке повышен риск развития злокачественных новообразований. →

Пациентка 14 лет, была направлена в Department of Dermatology and Allergy Biederstein (Мюнхен, Германия) в связи с выявлением быстро растущих, болезненных образований в подмышечных впадинах с обеих сторон (изображение А). Была выполнена биопсия, при гистологическом исследовании в ретикулярном слое дермы и подкожно-жировой клетчатке определялась железистая ткань с умеренной гиперплазией, без атипичных клеток (изображение В, окраска гематоксилин-эозином). Выполнено иммуногистохимическое исследование образцов, со стороны клеток железистого эпителия получен положительный результат при окрашивании на эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (изображение С – иммуногистохимическое окрашивание на прогестероновые рецепторы, коричневый цвет указывает на положительный результат). При МРТ, в подмышечных областях определялись разрастания железистой ткани не связанные с тканью нормально расположенных молочных желез (изображение D, стрелками указаны эктопические разрастания ткани молочной железы).
Эктопия ткани молочной железы встречается у 2-6% женщин в общей популяции. Причиной этому чаще всего становится неполная регрессия зачатков на «молочной линии».
В связи с болевым синдромом, косметическим дефектом и риском развития в дальнейшем первичного рака эктопической молочной железы, пациентке выполнено полное иссечение данных участков.
Эктопию ткани молочной железы следует включать в спектр дифференциальной диагностики при выявлении образований, локализующихся в проекции «молочной линии». Для исключения малигнизации требуется выполнение гистологического исследования→

Пациент 70 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Были назначены антациды, однако на фоне их приема положительного эффекта не наблюдалось. В течение последующих 3 месяцев пациент потерял 14 кг в весе.
Был направлен в Charite Medical Centre (Германия). При осмотре, в левой надключичной области определялся увеличенный лимфоузел плотной консистенции (см изображение). Заподозрен рак желудка, выполнена ЭГДС, при которой выявлено образование в области привратника, взята биопсия. При патоморфологическом исследовании биоптата установлен диагноз перстневидно-клеточной аденокарциномы.
Левый надключичный лимфоузел расположен поблизости от места впадения грудного протока в левую подключичную вену, где лимфа, собранная с большей части тела, сбрасывается в системный кровоток. Увеличение этого лимфоузла нередко оказывается одним из первых клинических проявлений рака желудка. Такой, увеличенный левый надключичный лимфоузел, часто называют узлом Вирхова (или метастазом Вирхова) – в честь немецкого патолога Рудольфа Вирхова (1821-1902 гг), впервые описавшего связь между лимфаденопатией в данной области и опухолями желудка. В течение многих Р. Вирхов работал→