Мужчина, 69 лет, поступил в отделение скорой помощи с жалобами на острую боль и ощущение припухлости в голени при вставании из положения сидя. При осмотре был предположен разрыв Ахиллова сухожилия. Обзорная рентгенограмма показала полный разрыв кальцифицированного Ахиллова сухожилия (Панели А и В, показано стрелками), который был подтвержден ультрасонографией. Пациент рассказал, что в возрасте 13 лет ему частично перерезало Ахиллово сухожилие секачом. На автобусе он добрался из своей далекой деревни в окружную больницу, где в отделении скорой помощи ему под местной анестезией сшили сухожилие и кожу. В тот же день он был выписан с амбулаторного лечения без наложения гипсовой повязки, получив совет впредь быть осторожным. Через неделю после операции пациент получил растяжение стопы, из-за которого швы частично разорвались. Однако он не обратился за медицинской помощью, а решил, что это пройдет само собой. С тех пор его правая икроножная мышца стала короче левой, но пациент до обращения не испытывал боли или ограничений в движениях.→

64-летний мужчина обратился за медицинской помощью с предполагаемым обострением астмы. Его симптомы ухудшились за последние три недели, несмотря на лечение пероральными глюкокортикоидами, что заставило его обратиться в отделение скорой помощи с усиливающимся кашлем. Он также сообщил о сопровождающемся ощущении сдавленности грудной клетки и проблемами питании и сном, без какой-либо пост-кашлевой рвоты. Вскоре после его поступления врачи услышали характерный «коклюшный» кашель. Пациенту был назначен азитромицин, и были взяты образцы для серологического исследования и для выявления в носоглотке культуры Bordetella pertussis. В течение следующих пяти дней кашель уменьшился, и респираторная функция улучшилась. Приблизительно через неделю после выписки пришли результаты исследования, которые подтвердили наличие B. pertussis. Дальнейший опрос показал, что пациент никогда не вакцинировался против коклюша. Почти через месяц после выписки он бы привит бесклеточной (ацеллюлярной) АКДС-вакциной.
→

50-летняя женщина поступила в больницу с отеком левой боковой лодыжки→

65 летний вьетнамец был госпитализирован с жалобами на постоянную боль в животе и зловонный черный стул. До госпитализации пациенту проводилась терапия глюкокортикоидами в связи с гигантоклеточным артериитом. Эндоскопическое исследование выявило дуоденит с изъявлением duodenum. Течение заболевания осложнялось неоднократно возникавшими эпизодами бактериемии, вызванной представителями кишечной микрофлоры. Пациент был интубирован в связи с нарастанием дыхательной недостаточности (дословно: в связи с увеличением дыхательных усилий «Increased respiratory effort»). В последующем в ходе микробиологического исследования в трахеальном аспирате случайно было обнаружено множество личинок и некоторое количество яиц, содержавших движущиеся личинки. Была установлена видовая принадлежность обнаруженных существ. Они были идентифицированы как кишечные угрицы (Strongyloides stercoralis). На рисунке А представлено яйцо кишечной угрицы, на рисунках В и С рабдитиформные* и филяриевидные личинки, соответственно. При последующих исследованиях кала было обнаружено множество рабдитиформных личинок и некоторое количество взрослых особей (представлены на рисунке D). Стронгилоидоз может хронизоваться и персистировать в течение длительного времени в связи с вялотекущей аутоинфекцией. Хроническое течение может трансформироваться в эпизоды гиперинфекционного синдрома**, при котором личинки, широко распространенные по организму, вызывают полиорганное поражение, особенно выраженное у иммуно — компрометированных лиц (например, при лечении ГКС). Бактериемия может возникнуть из — за повреждения стенки кишечника при миграции паразита из просвета кишечника в кровеносное русло. Очень редко в легких могут быть обнаружены продуцирующие яйца взрослые особи. Поскольку гиперинфекция ассоциирована с высокой смертностью необходимы программы скриннинга по выявлению заражения кишечной угрицей перед началом иммуносупрессивной терапии. Это актуально для районов*** с высоким распространением указанного паразита. Несмотря на этиотропное лечение, пациент скончался от осложнений, связанных с синдромом гиперинфекции.

* Цикл развития данного паразита уникален и включает три фазы: →

Женщина, 38 лет, в анамнезе: в течение 2 лет бессимптомная, распространённая сыпь. При осмотре выявлены множественные телеангиэктазии, бледнеющие при надавливании, в области туловища (рисунки А и В), на руках и ногах. Не было вовлечения в патологический процесс ногтей или слизистых. Многочисленные исследования, включая скрининг на аутоиммунные заболевания, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ вен и ангиографию сосудов нижних конечностей, были в норме. При гистологическом исследовании биоптатов брюшной стенки выявлены дилатация сосудов в верхней части дермы с периваскулярной гиалинизацией (выделены при окрашивании по Шиффу и на коллаген IV, рисунок С), нормальное количество тучных клеток и отсутствие признаков отложения амилоида. На основании этих данных был поставлен диагноз кожной коллагенозной васкулопатии. Это заболевание является микроангиопатией, которая, как считается, вызвана генетическим дефектом синтеза коллагена в микроциркуляторном русле кожи. Клинически это заболевание неотличимо от генерализованной идиопатической телеангиэктазии, но при гистологическом исследовании выявляется характерное утолщение стенок капилляров. Учитывая →

В начале ноября 2015 г, в New England Journal of Medicine было опубликовано сообщение международной группы исследователей, описавших случай развития крайне необычного заболевания у пациента с глубоким ВИЧ-ассоциированным иммунодефицитом.

Ниже привожу краткое изложение.

В январе 2013 г в городскую больницу колумбийского города Medellin поступил 41-летний пациент с жалобами на общую слабость, лихорадку, кашель и потерю веса, которые беспокоили его на протяжении нескольких месяцев. В анамнезе – установленный с 2006 г диагноз ВИЧ-инфекции, очень низкая приверженность антиретровирусной терапии. Как следствие, наибольший уровень CD4+ лимфоцитов за последнее время составлял всего 0,028*10^9/л, а вирусная нагрузка достигала 70 000 копий/мл.
В анализе кала были выявлены яйца Hymenolepsis nana и цисты Blastocystis hominis.
При рентгенографии грудной клетки и КТ обнаруживались множественные узловые образования в легких (изображения А и В), печени и надпочечниках, а также увеличение шейных, внутрибрюшных и медиастинальных лимфоузлов.
Выполнена эксцизионная биопсия одного из шейных лимфоузлов (изображение С – макропрепарат) и трансплевральная пункционная биопсия одного из легочных очагов.
При гистологическом исследовании обоих образцов изменения были, в целом, одинаковы: определялись множественные, мономорфные скопления мелких, атипичных клеток, без формирования тканевых структур, но с явными признаками инвазивного роста, ангиолимфатического распространения и очаговыми некрозами. Собственно, картина была типичной для метастазов низкодифференцированной злокачественной опухоли… за одним исключением. Размеры атипичных клеток были слишком мелкими для любых клеток человеческого происхождения, и скорее соответствовали одноклеточным или низшим многоклеточным эукариотам. Кроме того, в периферических зонах скоплений отмечено формирование многоядерного синцития, нехарактерного для клеток млекопитающих.→

Сварщик помогавший дефектоскописту (рентгентолог только для машин) при гидроэлектростанции подобрал потерянный кусок иридия-192 (источник промышленного излучения для дефектоскопии) 20-го февраля 1999 года, положил его в карман и в течение нескольких часов ходил с ним. После шести часов рабочий начал испытывать боль в задней части правого бедра, а также тошноту и рвоту. Он пошел домой с источником в кармане, в результате чего воздействию подверглись и члены его семьи. Дефектоскопист, узнав о пропаже источника, около полуночи пришел к дому сварщика (в 1:00 утра 21 февраля) и обнаружил источник. Сварщик получил дозу облучения около 150 бэр, хотя локализованные дозы были значительно выше (см. фото)… сварщик →

Четырехмесячная девочка поступила в больницу с нарушением акта приема пищи и рвотой без желчи. В возрасте одного месяца она уже была госпитализирована на короткое время из-за рвоты, но тогда была способна принимать пищу. На момент поступления она выглядела хорошо, а ее живот был мягкий, но раздутый. Лабораторные исследования выявили гипохлоремический метаболический алкалоз, а рентген — пневматоз желудка (изображения А, В, стрелки). Пациентке поставили назогастральный зонд, назначили инфузионную терапию. Контрастная рентгенография верхних отделов ЖКТ показала прохождение контрастного вещества в тонкую кишку; последующие снимки показали разрешение пневматоза и «двойной пузырь» (“double bubble”), что предполагает обструкцию двенадцатиперстной кишки (изображение С). Во время операции выяснилось, что обструкция была вызвана мембраной двенадцатиперстной кишки (duodenal web), была проведена дуоденостомия, после чего все симптомы прошли. Пневматоз желудка встречается редко, и, вероятно, обусловлен разрушением слизистой оболочки из-за ишемии или инфекции, что позволяет газу пропитывать стенку желудка. У новорожденных пневматоз желудка чаще связан с некротизирующим энтероколитом, но также может быть обусловлен высоким давлением в желудке из-за закупорки двенадцатиперстной кишки, стеноза пилорического сфинктера, или лактобезоара.
→

Фермер, 46 лет, поступил в отделение неотложной помощи через 3 часа после того, как его пенис был укушен змеёй во время мочеиспускания. По словам пациента, на него напала «гюрза». Так называют левинтанскую гадюку (Macrovipera lebetina).
При физикальном осмотре: состояние стабильное. Пенис значительно опух, на нём сформированы геморрагические буллы в местах прокола зубами (фото А). Лабораторный анализ выявил увеличение протромбинового времени до 17 секунд (референсное значение: < 12), активированного частичного тромбопластинового времени до 34 секунд (референсное значение: <24) и снижение уровня фибриногена до 80 мг/дл (референсное значение: 200-400). Допплеровское исследование артерий и вен не выявило нарушений в пещеристых и дорсальных сосудах пениса.

Пациент получил поливалентную противозмеиную сыворотку (сыворотка, нейтрализующая яд кобры, индийского крайта и гадюки) без побочных эффектов. Через 36 часов после начала лечения коагулопатия разрешилась, и пациент был выписан домой. Воспаление убыло через 4 дня после выписки, с формированием некротической ткани в местах прокола (фото B). Полное выздоровление наступило через 2 недели.
→

30-летняя, в остальном здоровая женщина была доставлена в отделение скорой помощи с ухудшающейся болью в правом верхнем квадранте живота, впервые проявившейся 10-ю днями ранее. Женщина сообщила, что боль была не иррадиирующей, но усугублялась при глубоком вдохе. При осмотре систем были выявлены раздражающий кашель, сниженный аппетит и общая усталость. Пациентка сообщила, что никаких других симптомов ею замечено не было. При проведении объективного исследования были обнаружены приглушение дыхания над правым легочным полем и абдоминальная боль при пальпации правого верхнего квадранта. Результаты анализов крови были в норме. Аксиальная проекция томограммы грудной клетки и живота показала наличие червей в растянутом желудке; три нодулярных образования низкой плотности также были заметны в печени, что согласовывалось с кистами желчевыводящих путей. Пациентка прошла курс лечения мебендазолом; черви Ascaris lumbricoides были в последующем обнаружены в стуле пациентки.
Заражение аскаридами часто протекает асимптоматично. При осмотре признаки инфекции включают в себя кашель, жар, абдоминальный дискомфорт и эозинофилию. Несмотря на это, как и в вышеописанном случае, симптомы могут не следовать этому шаблону, и диагноз→

Через день после рождения мальчика обследовали в связи со рвотой, не содержащей желчи, удушьем после кормления, вздутием живота и отсутствием мекония. Мальчик родился на 35 неделе беременности после спонтанного преждевременного разрыва мембран. Вес ребёнка при рождении составил 2900 г. При физикальном обследовании на момент родов врождённых дефектов не выявлено, и кормление небольшим количество грудного молока было начато через 6 часов после родов. При рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении обнаружен одиночный «пузырь», отображающий расширенный желудок с уровнем жидкости, позволявший предположить врождённую пилорическую атрезию, и скопление небольшого количества воздуха дистальнее желудка. Одиночный пузырь указывает на врождённую пилорическую атрезию, тогда как двойной пузырь — на дуоденальную атрезию. Врожденная пилорическая атрезия — редкое состояние, которое может сочетаться с другими аномалиями, такими как буллёзный эпидермолиз, множественная кишечная атрезия, атрезия пищевода, синдром Дауна, врождёнными пороками сердца. При лапаротомии и гастротомии выявили пилорическую мембрану (врождённая пилорическая атрезия 1 типа), которую иссекли. В течение 5 дней проводилось парентеральное питание. Послеоперационный период →

Женщина, 81 год, в течении месяца прогрессивно увеличивалась безболезненная пульсирующая опухоль правого запястья (фотография А). В анамнезе имела гипертензию и митральную недостаточность, принимала аспирин, антигипертензивные препараты, статины. Пациенту была проведена коронарная ангиография с трансрадиальным доступом один месяц назад; был использован катетер 4F, который извлекли с помощью механического зажима. Клинический диагноз псевдоаневризмы лучевой артерии был подтвержден результатами ультрасонографии. Ложные аневризмы как осложнения коронарографии через лучевой доступ случаются не часто. Предрасполагающими факторами являются: использование катетера с несоответствующей толщиной, множественные проколы в месте будущего доступа, использование антитромботических и противосвертывающих средств, неадекватный гемостаз и недостаточная компрессия после процедуры, локальное инфицирование сосуда. Пациенту было проведено хирургическое удаление псевдоаневризмы, на лучевую артерию наложены швы (фотографии В, С). В последующие контрольные визиты через неделю и через два месяца пациентка чувствовала себя хорошо, пульсация лучевой артерии была сохранена, остаточные признаки опухоли отсутствовали.
→