59-летний мужчина обратился в наше отделение неотложной помощи с жалобой на внезапное появление сильной головной боли и светобоязни. Истории болезни у него не было.

При осмотре больной плохо себя чувствовал, закрывал глаза руками; его артериальное давление было 180/90 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. У него была ригидность затылочных мышц, а симптомы Кернига и Брудзинского были положительными. У него не было других неврологических нарушений, и его сознание не было нарушено.→

54-летний мужчина обратился с 3-месячной историей кровохарканья приблизительно 50 мл в день. У него был отдаленный анамнез туберкулеза легких. На второй день госпитализации у него развился эпизод массивного кровохарканья. Динамические и трехмерные изображения легочных и бронхиальных сосудов на компьютерной томографии, полученные после инъекции контрастного вещества, продемонстрировали большую легочную аневризму (панели А и В, стрелки). →

21-летней пациентке, страдающей наркоманией и поступившей с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, была проведена абдоминальная артериография. В течение предыдущих двух месяцев у нее была лихорадка и диффузные боли в животе, она потеряла 12 кг веса. Также было отмечено недавнее появление гипертонии (артериальное давление 150/120 мм рт. ст.) и сердечной недостаточности. Анализы на поверхностный антиген гепатита В, ДНК вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С были положительными, а анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека был отрицательным. →

Рис. 1. Компьютерная томография в поперечном сечении брюшной полости 85-летнего мужчины показывает аневризму (стрелка) инфраренальной аорты диаметром 10 см. →

Молодой мужчина 27 лет поступил в приемный покой с абдоминальной болью в левом подреберье и пульсирующим болезненным образованием правой ладони. Как стало известно, на протяжении 6 недель он отмечал появление лихорадки, преимущественно ночью, снижение аппетита и потерю в весе до 12кг. Болезненные ощущения в кисти начались с очаговой эритемы. И уже через 2 недели она стала синюшной, отечной и начала пульсировать.
Объективно отмечены подъем температуры до 38,5, диастолический шум. Лабораторно увеличение лейкоцитов до 18тыс. На компьютерной томографии брюшной полости выявлены клиновидные инфаркты селезенки и левой почки. Ангиография Правой руки показало аневризму лучевой артерии. По ЭХО-КГ вегетации на двустворчатом клапане с умеренной аортальной недостаточностью.Посев двух проб крови был положительным по Streptococcus salivarius, после чего начата антибактериальная терапия. Пациенту установлен диагноз — бактериальный эндокардит. Возможная причина — плохая гигиена полости рта, по поводу чего выполнялись стоматологические процедуры. →

Мужчина 43 лет поступил с острым приступом гемианестезии правой руки, правой ноги и правой половины лица. За 1,5 месяца до текущей госпитализации отмечал умеренные боли в затылочной области, которые длились 3 дня. На диффузионно-взвешенной МРТ головного мозга повреждение таламуса слева с ограниченной диффузией (Рисунок А, указано стрелками), что свидетельствует об остром инфаркте задней хориоидальной артерии. На Т2-взвешенном МРТ-изображении, магнитно-резонансной и КТ-ангиограмме (Рисунки B, C и D соответственно) обнаружена дилатация левой задней мозговой артерии с двойным просветом. Истинный циркулирующий просвет (Рисунки B, C и D, стрелки снизу) разделен от ложного нециркулирующего (Рисунки B, C и D, стрелки сверху) заслонкой, представленной интимой сосуда (Рисунок B, наконечники стрел), что является следствием расслаивающейся аневризмы. Аневризма задней мозговой артерии была подтверждена на ангиографии (Рисунок E, указана стрелками). Пациент не отмечал каких-либо специфических факторов риска, способствующих расслоению артерии (травма и др.). Операцию по окклюзии аневризмы и соответствующей задней мозговой артерии (Рисунок F) провели эндоваскулярно с использованием отделяемых спиралей (coils). Операция прошла без осложнений, однако, месяц спустя пациент начал отмечать безболезненные парестезии в правой половине тела, которые сохранялись и при плановом обследовании год спустя. Расслаивающиеся аневризмы мозговых артерий обычно наблюдаются при инфарктах (как следствие стеноза или эмболии) или при субарахноидальном кровотечении (разрыв стенки сосуда). →

Изображение 1. 47-летний рабочий стройки обратился с жалобой на побледнение кисти в области со второго по пятый пальцы, а также на недавно появившуюся язву на конце третьего пальца правой руки. За неделю до появления симптомов он выпрямлял лист железа при помощи молотка. Ангиография (Вид А) выявила аневризму дистальной части локтевой артерии, примерно 5мм в диаметре (большая стрелка) и закупорка пальцевых ответвлений предположительно последовавшая за тромбоэмболией (маленькие стрелки).
Хирургически выявлена и резецирована частично тромбированная ложная аневризма логктевой артерии. Постоперационный период без осложнений.
Автомеханик 42-х лет обратился с бледностью четвёртого и пятого пальцев на холоде и язвой на конце четвёртого пальца правой руки. Симптомы появились после работы с машиной. Ангиография (Вид Б) обнаруживает стеноз дистальной части локтевой артерии (большая стрелка) и закупорку пальцевых ответвлений в четвёртом и пятом пальцах предположительно вследствии тромбоэмболии (маленькие стрелки). Аневризма дистальной части локтевой артерии была исключена путём цветной дуплексной сонографии. Пациент успешно излечен суточной дозой аспирина. Язва зажила, однако пальцы продолжили бледнеть на холоде.→

79-летняя женщина представлена ​​с историей постепенного неврологического ухудшения с последующей рассеянностью, потерей памяти, дисбалансом, и недержанием мочи в течение одного года. Во время осмотра она была ориентирована только на себя и имела легкую эфферентную моторную афазию. Компьютерная томография (КТ), которую проводили без введения контрастного вещества, показала большое образование в левой лобной доле с участками кальцификации (панель А). КТ ангиографии (рис. S1 в дополенительном приложение, доступны на NEJM.org) и магнитно-резонансная томография (панели В и С) также выявили образование (в 3,8 см на 6,2 см на 3,9 см) без контрастного вещества или внутриполостного наполнения, что вызвало подозрение в аневризме с тромбом, что, вероятно, произошло от бифуркации средней мозговой артерии. Различные полосы Т2-взвешенных сигналов (Группа C) предложила предыдущие эпизоды наслоения производных крови.
Обычная ангиография и трехмерная реконструкция не выявили остаточной аневризмы и непроходимости переднего отдела средней мозговой артерии в результате массового эффекта сжатия, наряду с ретроградным заполнением из лептоменингиальной коллатеральных ветвей передней мозговой артерии (см Дополнительное приложение). После обсуждения с семьей пациента, было принято решение консервативно управиться с аневризмой, использовать вентрикулоперитонеальный шунт с эндоскопически последующей трансфронтальной септостомией. Улучшение общего неврологического состояния пациента было отмечено в клинике в во время следующего посещения.
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1513571

Пациент 26 лет, с подтвержденным наличием мутации гена SMAD3, был направлен в Erasmus Medical Centre, Rotterdam (Нидерланды) для профилактического обследования сердечно-сосудистой системы в связи с неблагоприятным семейным анамнезом. Мать пациента умерла в возрасте 56 лет от расслаивающей аневризмы аорты, у 28-летнего брата была выявлена аневризма восходящего отдела аорты диаметром 41 мм.
При КТ-ангиографии выявлено расширение легочного ствола до 50 мм и неполное заращение артериального (боталлова) протока с мешковидной аневризмой размерами 18*14 мм (изображение А и видео 1 – КТ-ангиография с трехмерной реконструкцией, стрелка указывает на аневризму). Выполнена диагностическая катетеризация полостей сердца, по данным которой давление в полости аневризмы составляло приблизительно 75% от системного АД.

→

Восьмидесятилетний мужчина перенесший инфаркт миокарда в 1975 году в возрасте 44 лет, поступил с пятидневной одышкой в состоянии покоя. Диагноз- обострение острой хронической систолический сердечной недостаточности и доля выброса левым желудочком менее 10% согласно эхокардиографическому исследованию. Рентгенография грудной клетки показала кальцинированные ободки в толще сердца (снимки А и В, стрелки) и кальцинированная периферическая аневризма простирается от середины к верхушке левого желудочка, которая была замечена на закрытой компьютерной томографии сосудов (снимок С). Коронарные ангиографические исследования получены за 4 месяца до поступления, показали хронический окклюзии левой передней нисходящей артерии, несколько тяжелых стенозов доминирующей левой огибающей артерии и небольшой, недоминирующей правой коронарной артерии. Раньше инфаркт миокарда был осложнен аневризмой левого желудочка чаще, чем сейчас. Смертность среди больных, не получивших помощь, с такими же условиями была высокой, в связи с последующим развитием желудочковой аритмии, ишемии, тромбов, связанной с ремоделированием и увеличением потребности в кислороде, разрывами. Благодаря достижениям в кардиологии, развитие тромболитических агентов, и раннее начало лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, аневризма левого желудочка в настоящее время осложняет менее 15% инфарктов миокарда. Состояние этого пациента улучшилось после лечения инотропной терапей, и он был →

Женщина 46 лет поступила с жалобами на головные боли в затылочной области, усиливающейся спутанностью сознания, и изменениями личности. При неврологическом обследовании было выявлен нистагм, и нарушения координации. В оценке психического статуса было получено 30 баллов из 38 ( менее 29 баллов свидетельствует о слабоумии). КТ головного мозга показала очаги тромбозов и явление гидроцефалии среднего мозга. МРТ и магнитно-резонансная ангиография выявило аневризму ( 3,5 см на 4 см) в области бифуркации базилярной артерии, с явлениями компрессии среднего мозга и сосцевидного тела. Результаты были подтверждены методом церебральной ангиографии. Из-за гигантской аневризмы включающую обе задние мозговые артерии проведение прямого хирургического вмешательства, эндоваскулярно ниже прохождения верхней мозжечковой артерии был наложен хирургический клипс для обратного тока крови и тромбообразования аневризмы, что позволило выключить ее из кровотока и разгрузить верхнюю часть базиллярной артерии через заднюю соединительную артерию. Пациентка была выписана домой через 3 дня после проведенной процедуры, со спокойным неврологическим статусом. Через месяц было проведено повторное МРТ, что показало кровенаполнение аневризмы через коллатеральные сосуды. Пациентка умерла через 6 недель после проведенного лечения, возможно, из за прогрессирующей гидроцефалии или разрыва аневризмы. Вскрытие не проводилось.→

Обратился мужчина 45 лет с опухолью на правой половине грудной клетки, которая образовалась в течение последних 3 месяцев. Осмотр показал пульсирующую опухоль в правой подключичной области (изображение А, В). Физикальное обследование сердца в норме. Рентгенограмма органов грудной клетки показала увеличение средостения. На ЭхоКГ – умеренная аотральная регургитация с аневризмой восходящего отдела аорты. КТ грудной клетки с контрастированием показала большую мешковидную аневризму (9,2 см*11,3 см*5,8 см ) (изображение С – звездочка на компьютерной томограмме. Слева направо: правый передний косой вид, передне-задний вид, левый передний косой вид) возникшую из правой переднебоковой стенки дистального восходящего отдела аорты. Аневризма привела к узурации правой половины рукояти грудины и примыкающих к ней первых и вторых реберно-хрящевых сочленений. Было выявлено сдавление трахеи, легочной артерии, верхней полой вены и желудка. У пациента в анамнезе нелеченый сифилис. Третичный сифилис был подтвержден положительным результатом теста Лаборатории по исследованию венерологических заболеваний и реакцией гемагглютинации (РНГА) к бледной трепонеме (Treponema pallidum). Пациент успешно прошел клапан-щадящую резекцию после терапии пенициллином. Патоморфологической находкой было сочетание →