59-летний мужчина обратился в наше отделение неотложной помощи с жалобой на внезапное появление сильной головной боли и светобоязни. Истории болезни у него не было.

При осмотре больной плохо себя чувствовал, закрывал глаза руками; его артериальное давление было 180/90 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. У него была ригидность затылочных мышц, а симптомы Кернига и Брудзинского были положительными. У него не было других неврологических нарушений, и его сознание не было нарушено.

На КТ головы пациента выявлено диффузное субарахноидальное кровоизлияние преимущественно в базальные цистерны ( рисунок ). КТ-ангиография показала аневризму левой задней нижней мозжечковой артерии.

Больной переведен в нейрорадиологическое отделение для эмболизации; чрескожная ангиография левой позвоночной артерии с доступом через бедренную артерию, подтвердила мешотчатую аневризму неправильной формы вдоль проксимального отдела левой задней нижней мозжечковой артерии ( рисунок ).

Во время трехмерной (3D) ротационной ангиографии мы заметили, что после болюсной инъекции контрастного вещества большое его количество вышло из сосудов аневризмы, что свидетельствует о разрыве аневризмы (рисунок; видео ). В срочном порядке приступили к измерениям с помощью 3D-ротационной ангиографии, установки микрокатетера, а затем эндоваскулярного койлинга.

Окончательная ангиография показала почти полную облитерацию источника утечки с небольшим остатком шейки ( рисунок ). КТ показала экстравазацию контрастного вещества в базальные цистерны, но без сдавливающей гематомы или гидроцефалии ( рисунок ).

После процедуры больной экстубирован в операционной; затем он находился под наблюдением и уходом в отделении интенсивной терапии нервно-сосудистых заболеваний. Послеоперационный период прошел отлично, и через 10 дней его отпустили домой.

Последующее наблюдение планировалось в течение 6 месяцев после операции, когда аневризму нужно было оценить с помощью повторной ангиограммы.

Пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием необходимо своевременно диагностировать и лечить, чтобы обеспечить наилучшие результаты. Около 70 % пациентов страдают головной болью, из которых 50 % — так называемой грозовой головной болью. Примечательно, что головная боль является единственным симптомом примерно в половине всех случаев; тошнота, рвота и потеря сознания также могут присутствовать.

Повторное кровотечение и даже разрыв — важное осложнение церебральных аневризм, возникающее в 8–23% случаев в течение 72 ч, из которых 50–90% — в течение первых 6 ч, что может привести к серьезному повреждению головного мозга или смерти. Летальность при повторном кровотечении составляет 20–60%. Повторное кровотечение или разрыв на столе или во время операции не является необычным явлением. Факторы риска повторного кровотечения включают плохую неврологическую оценку, артериальную гипертензию при поступлении и большую аневризму; использование антитромбоцитарных препаратов также может быть с этим связано.

Высокая смертность и относительно частые осложнения в виде повторного кровотечения указывают на то, что пластику аневризмы — клипированием или введением спирали — следует проводить как можно скорее после поступления. Руководящие принципы рекомендуют вмешательство как можно раньше или в течение 72 часов во всех случаях, кроме самых тяжелых.

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01387-3/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.