46-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с обострением хронической боли в левом колене. За четырнадцать лет до осмотра он получил огнестрельное ранение в левое колено. Рентгенограммы, полученные во время этого ранения, показали, что металлическая пуля вошла в заднюю опорную поверхность бокового мыщелка бедренной кости и показала металлические осколки внутри сустава (рисунок А). В то время операция по
Читать дальше →

18-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. У него был анамнез болезни Кавасаки, которая была диагностирована, когда ему было 11 лет. Несмотря на лечение внутривенным иммуноглобулином, аневризмы коронарных артерий были обнаружены на изображении (рисунок А показывает коронарную ангиограмму, полученную за 3 года до текущего осмотра). Во время нынешнего осмотра его лекарства включали аспирин и варфарин. Электрокардиограмма показала повышение сегмента ST в отведениях V1-V3. Экстренная коронарография выявила
Читать дальше →

24-летний мужчина обратился в неврологическую клинику с 1-летним анамнезом прогрессирующей дисфагии, дизартрии и слабостью в руках и ногах. За три месяца до появления этих симптомов он получил удар электрическим током во время ремонта электрического вентилятора; точкой контакта была правая рука, которая коснулась неизолированного провода. При физикальном обследовании отмечались клонус челюсти, резкие глубокие сухожильные рефлексы в руках и ногах, фасцикуляции языка и мышц рук и ног (см. видео по ссылке ниже). Сенсорная экспертиза прошла нормально. Исследования нервной проводимости срединных, локтевых, большеберцовых и общих малоберцовых нервов с обеих сторон тела показали снижение амплитуды потенциалов действия мышц. Электромиография выявила
Читать дальше →

84-летний мужчина обратился в клинику первичной медицинской помощи с лихорадкой, недомоганием, обесцвечиванием и болью в пальцах рук и ног, которая прогрессировала в течение 2-недельного периода. Пациент не курит. Температура тела больного составляла 37,8°с. При физикальном осмотре было отмечено сине-черное обесцвечивание дистальных второго — пятого пальцев левой руки, смуглое обесцвечивание нескольких пальцев правой руки, пурпурные поражения на обеих руках (рисунок А) и аналогичное обесцвечивание на пальцах обеих ног (рисунок Б). Имелся сопутствующий отек, но не было склеродактилии или телеангиэктазий. Пульсация лучевой, задней большеберцовой и артерии дорсальной части стопы была ощутима с обеих сторон. Лабораторные исследования показали нормальную функцию почек и печени, и повышенный уровень С-реактивного белка 12,29 мг на децилитр (нормальное значение, <0,3). Некроз пальцев рук и ног имеет широкий
Читать дальше →

29-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с зудящей, эритематозной, чешуйчатой сыпью, которая впервые появилась 2 года назад. До этого осмотра он не обращался за медицинской помощью. Его история болезни включала экзему в детстве и сезонные аллергии. Не принимал никаких лекарств. Физикальное обследование показало эритематозные, фиолетовые бляшки (рисунок А), которые занимали более 90% поверхности тела пациента, при этом некоторые области (например, на спине) были сохранены и отражают основной цвет кожи пациента (стрелка, рисунок B). Дифференциальный диагноз генерализованной эритемы и образования бляшек включает
Читать дальше →

76-летний мужчина с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе и фракцией выброса 45% поступил в отделение неотложной помощи с обострением одышки. Он перенес транскатетерную замену аортального клапана (ТЗАК) 9 месяцев назад. Температура была 39,0°C, систолический шум 5-й степени (связанный с ощутимым трепетом) был обнаружен при обследовании сердца. Рентгенограмма грудной клетки показала изменения, соответствующие отеку легких. Лабораторные результаты показали, что количество лейкоцитов составляет 16 000 клеток на кубический миллиметр (референтный диапазон от 4000 до 10000), а уровень С-реактивного белка составляет 120 мг на литр (референтный диапазон <5). Шесть последовательных культур крови оказались положительными на кандидозный парапилоз. Было начато лечение противогрибковыми препаратами. Протезно-клапанный эндокардит был подтвержден на чреспищеводной эхокардиографии (рисунок А, видео), которая выявила большую растительность, вызывающую существенную обструкцию протезного клапана (трансвальвулярный средний градиент давления, 52 мм рт.ст.; Площадь аортального клапана, 0,5 см2). Выполняли хирургическое протезирование аортального клапана, визуализировали растительность (рисунок В, Стрелка) и нативный лист (рисунок В, Стрелка). Послеоперационное течение осложнилось раневой инфекцией в месте операции. Больной был выписан, но через 4 недели был повторно госпитализирован с пневмонией. Смерть наступила от аспирации после 2-месячной госпитализации.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1809948
Перевод: Орлов Е.А.

32-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с затрудненным глотанием, оральных выделений и ощущением, что еда застряла у него в горле после того, как он съел булочку с пиццей. Пациент сообщил, что подобные эпизоды случались и раньше, но в каждом случае это чувство разрешалось спонтанно, и он не обращался за медицинской помощью. Во время осмотра у пациента текли слюни. Верхняя эндоскопия выявила пораженный пищевой материал (рисунок А) и выступающие слизистые кольца, простирающиеся на 20 см от резцов до уровня гастроэзофагеального перехода, с двумя дискретными участками сужения и соответствующими линейными бороздами (рисунок Б). Были взяты биоптаты, наблюдался эзофагит, с более чем 40 эозинофилами на поле высокой мощности (рис. S1 в дополнительном приложении по ссылке ниже). Эндоскопическое обнаружение
Читать дальше →