Пациентка 28 лет поступила с эритемой в области носа и носогубного треугольника, которая появилась после того как пациентка попыталась удалить воспаленное болезненное образование, напоминающее прыщик.Предполагая рожистое воспаление, пациентке назначен клоксациллин, эффект от лечения был незначительный. Однако, несмотря на прием клоксациллина, наблюдаллось ухудшение состояния пораженной области(изображение А), потребовавшее введение антибиотика внутривенно без эффекта.Пациентка сообщает, что находилась некое время на солнце, до того как заметила симптомы.Последующие лабораторные тесты были позитивны для антиядерных антител: анти-Ro(2.7, норма<1), анти-La(>8.0, норма <1.0) и показал уровень белков воспаления С3 1,13г/л(норма 0,79-1,52г/л) и С4 0,17г/л(норма 0,16-0,38). Образец биопсии пораженного участка кожи правой щеки показал пограничный вакуольный дерматит и периваскулярную и перифолликулярную инфильтрацию дермы- постоянные признаки дискоидной эритематозной волчанки, одной из форм кожной эритематозной волчанки. Провоцирующим фактором для возникновения кожной эритематозной волчанки является пребывание на солнце, типичная область поражения -щеки с переходом на переносицу и назолабиальная область.
Читать дальше →

Пациентка, 65 лет, обратилась за медицинской помощью через час после внезапного выпадения полей зрения в области нижних квадрантов левого глаза. Из анамнеза: гипертензия, злоупотребление курением, два приступа амавроза левого глаза за день до текущего обследования. Острота зрения обоих глаз определялась как 20/20. В ходе расширенной офтальмоскопии левого глаза обнаружена нерефрактильная бляшка в проксимальной части ретинальной артерии (Фото А, стрелка), а так же очаги поверхностного побеления сетчатки в макулярной области (фото А, указатели стрелок), появление которых связано с развитием ретинальной ишемии. При флуоресцентной ангиографии выявлена задержка заполнения ретинальных артерий (фото В, стрелки) и вен (фото В, указатели стрелок), что объясняло дефект в нижних квадрантах полей зрения. Ангиография показала множественные интраартериальные эмболы в дистальных артериолах (фото С, стрелки), а так же гиперфлуоресценцию в области артериальной бляшки (фото С, основание стрелки). Пациентке был поставлен диагноз «центральная гемиретинальная артериальная окклюзия». Для снижения внутриглазного давления проводился офтальмологический массаж и парацентез с отведением приблизительно 0,05 мл внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Через два часа после процедур пациентка сообщила об устранении зрительного дефекта. При следующем офтальмологическом осмотре наблюдалось исчезновение артериальной бляшки и восстановление ретинального кровообращения (фото D). Эхо-КГ и МРА сонных артерий не выявили нарушений, которые могли привести к образованию эмболов. Результаты лабораторных исследований на гиперкоагуляцию и наличие воспалительных процессов в организме были в допустимых пределах. По причине локализации артериальной окклюзии выше зрительного нерва соответствующий диагноз можно было поставить уже с помощью прямого офтальмоскопа.
Читать дальше →

66-летний мужчина доставлен с 20-дневными запорами, болью внизу живота и в спине, лихорадку. За два дня до госпитализации, его симптомы ухудшились, появились тошнота и отхождение газов, но стул по-прежнему отсутствовал. В анамнезе у пациента имелся острый дивертикулит, который лечили консервативно. Живот мягкий, слегка вздутый, с небольшой болезненностью в нижних квадрантах. Результаты лабораторных исследований показали лейкоцитоз (10,890 лейкоцитов на кубический миллиметр). Рентгенография показала наличие большого пузыря воздуха (>10 см в диаметре) расположены по центру в брюшной полости (А). Ургентная абдоминальная компьютерная томография (КТ) без использования контрастного вещества показала, что центрально расположенный воздушный пузырь – это большой дивертикул, по крайней мере, 10 см в диаметре, прилегающий к двенадцатиперстной кишке (Б, стрелки) и нижней брыжеечной артерии (B, наконечники стрел). Признаки перфорации, воспаления или свободной жидкости отсутствовали. На КТ также выявлены возможные связи между мешком дивертикула и сигмовидной кишкой через узкую шейку дивертикула (С, стрелки). Лапаротомия подтвердила, что толстокишечный дивертикул расширяется от уровня соединения двенадцатиперстной и тощей кишок до бифуркации аорты. Дивертикул был резецирован, и была выполнена операция Гартмана. Гистологическое заключение подтвердило диффузную толстокишечную дивертикулярную болезнь и гигантский дивертикул сигмовидной кишки с максимальным диаметром 17 см, с признаками острого воспаления, очаговыми перфорациями, фибринозно-гнойный перитонитом. Пять месяцев спустя пациенту произведена операция по ликвидации колостомы. Был выполнен толсто-толстокишечный анастомоз, послеоперационный период проходил без осложнений.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0804366
Перевод: Можинская Юлия

Трехлетний мальчик, сидя на заднем кресле мотоцикла, играл с маленьким пластиковым мячиком во время поездки со своим отцом. Неожиданно отец услышал затрудненное дыхание мальчика, увидел, что ребенок находится без сознания, и свернул на обочину дороги. Мужчина заподозрил, что ребенку в воздухоносные пути попал игрушечный мячик, и попытался вытолкнуть его, постукивая мальчика по спине. Ребенок был интубирован персоналом службы экстренной помощи на месте происшествия. При интубации никакого инородного тела обнаружено не было. Мальчик умер по прибытии в центр скорой помощи. Во время патологоанатомического исследования, рентгенография черепа и шеи показала наличие сферического инородного тела, расположенного в ротоглотке (маленькие стрелки) и эндотрахеальную трубку, прошедшую ниже инородного тела и находившуюся в трахее (большие стрелки). В ротоглотке находилась игрушка в виде футбольного мяча, 2.5 см в диаметре (рисунок).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm041055
Перевод: Михаил Сушкин

24-летний мужчина поступил с размытым пятном возле центра левого поля зрения, которое было у него на протяжение трех дней. Усталости или потери веса у мужчины не было. Офтальмоскопия показала венозную дилатацию и несколько пятен Рота в обеих сетчатках (стрелки на рисунке A, показывающие глазное дно левого глаза). При осмотре обнаружена спленомегалия, распространяющаяся на правую подвздошную ямку. Повышения температуры и сердечных шумов не было отмечено. При измерении скорости оседания эритроцитов наблюдался удлиненный светлый слой кровяного сгустка (рисунок B, справа); результат того же исследования крови у здорового человека показан на рисунке слева. Количество лейкоцитов пациента 303 * 10^9/л. Мазок крови (рисунок С) и морфологические особенности костного мозга указывали на хронический миелолейкоз в хронической фазе. Пациенту был проведен срочный лейкаферез по поводу повышения вязкости крови и проведено лечение с гидроксимочевиной. Его глазные симптомы исчезли и количество лейкоцитов уменьшилось.
Читать дальше →

Мужчина 26 лет с тупой травмой головы в анамнезе, произошедшей 2 месяцами ранее, доставлен в отделение с быстро прогрессирующим увеличением левого глазного яблока, болью в нем и снижением зрения. При физикальном осмотре выявлен хемоз, пульсирующий экзофтальм и изъязвление роговицы (Рис. А). При аускультации в левой височной области определялся сосудистый шум. При селективной ангиографии левой сонной артерии была обнаружена сообщающая фистула между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом (Рис.B) и раннее контрастирование верхней глазной вены (Рис. С, латеральная проекция). Под общей анестезией пациенту выполнена эндоваскулярная облитерация фистулы с использованием микроспиралей (Рис. D). Через 6 месяцев после оперативного вмешательства явления экзофтальма регрессировали на 95%. Каротидно-кавернозная фистула представляет собой патологическое соустье между сонной артерией или ее ветвями и кавернозным синусом. Образование фистулы может быть результатом тупой травмы черепа. Так как артериальная кровь поступает в кавернозный синус под большим давлением, а нормальный венозный отток нарушатся, возникает застой в дренирующих венах. Главным методом лечения является эндоваскулярная окклюзия фистулы поражённого кавернозного синуса с использованием микроспиралей, жидких эмболизирующих средств, баллонов.
Читать дальше →

Мужчина 48 лет, злоупотребляющий алкоголем и табаком, был доставлен в отделение реанимации с прогрессирующей одышкой, которая длилась 2 месяца. При физикальном осмотре выявлено набухание яремных вен и увеличение левого шейного лимфоузла. На переднезадней рентгенограмме грудной клетки – кардиомегалия. На КТ – большой перикардиальный выпот (обозначен звездочкой), объемное образование в нижней доле левого легкого и признаки некротических изменений в надключичном лимфоузле слева. Эхокардиография подтвердила наличие перикардиального выпота. Определялись характерные для тампонады сердца изменения — диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка и систолический коллапс свободной стенки правого предсердия. При перикардиоцентезе получено 2 литра геморрагического выпота, в котором были обнаружены злокачественные клетки. Тонкоигольная аспирационная биопсия левого шейного лимфатического узла выявила аденокарциному. 15 месяцев наблюдения – пациент
Читать дальше →