Пациент 34 лет, страдающий алкогольным циррозом печени с портальной гипертензией, обратился в клинику при Government Medical College & Hospital, Chandigarh (Индия) с жалобами на вздутие и боли в животе, которые беспокоили его на протяжении 2 недель.
При осмотре, отмечались признаки асцита, а также подкожные кровоизлияния в околопупочной области – симптом Куллена (изображение А) – и в левой боковой области – симптом Грея-Тернера (изображение В). Так как данные симптомы обычно наблюдаются при тяжелом панкреонекрозе, пациенту был поставлен предварительный диагноз острого панкреатита.
Результаты лабораторных исследований показали наличие анемии, коагулопатии легкой степени с повышением МНО до 1,6, при этом уровни лейкоцитов, тромбоцитов, липазы, амилазы и альфа-фетопротеина были в пределах нормы. При лапароцентезе в пробах из всех четырех квадрантов живота получена одинаковая кровянистая жидкость. При ее анализе уровень лейкоцитов составил 0,15*10^9/л с 60% нейтрофилов, что не соответствует признакам инфекционного экссудата, градиент между уровнями альбумина сыворотки крови и асцитической жидкости был повышен до 1,4, активность аденин-деаминазы была в пределах нормы. При микроскопии, включая окраску по Граму и Цилю-Нельсену, атипичных клеток или микроорганизмов не обнаружено. В посевах асцитической жидкости роста не получено, результаты ПЦР на микобактерий были отрицательными. При рентгенографии грудной клетки патологических изменений выявлено не было. Результаты туберкулиновой пробы были отрицательными. При УЗИ и МРТ брюшной полости определялась гепатомегалия, асцит и признаки портальной гипертензии; со стороны поджелудочной железы патологических изменений не наблюдалось. При ЭГДС установлено наличие варикозного расширения вен пищевода II степени.
Пациенту установлен диагноз гемоперитонеума вследствие предположительного разрыва внутрибрюшного варикозного узла на фоне портальной гипертензии.
Симптомы Куллена и Грея-Тернера были описаны как результаты внутрибрюшных кровоизлияний, вызванных, в большинстве случаев, острым панкреатитом→

Еще есть время повторить. Отличная подборка видео уроков от МФТИ совместно с компанией Яндекс.
→

В комментариях к одному из прошлых постов меня просили рассказать о мифах, связанных с родинками и меланомой→

Пациентка 31 года, обратилась в Taipai Veterans General Hospital (Тайвань) с жалобами на периодически возникающие затруднения при приеме как твердой, так и жидкой пищи, которые беспокоили ее уже несколько лет. На протяжении этого времени дисфагия постепенно нарастала, в последние несколько месяцев стала сопровождаться появлением чувства тяжести за грудиной и рвоты после приема пищи.
Результаты физикального обследования и стандартных лабораторных исследований были в пределах нормы. Выполнена ЭГДС, при которой обнаружен длинный, слепо заканчивающийся «карман», ответвляющийся в средней трети пищевода (изображение А, зеленая стрелка указывает на просвет пищевода, красная стрелка – на просвет «кармана»; изображение В – слепое окончание «кармана»; видео). Между эпителием «кармана» и слизистой пищевода определялась достаточно четкая демаркационная линия. При рентгеноскопии желудка с пероральным контрастированием наблюдалась картина исходящего из грудного отдела пищевода трубкообразного дивертикула, размерами 2,8*8,4 см (изображение С). Дивертикул заканчивался слепо, пассажа бария из него в нижележащие отделы пищевода не наблюдалось. Данное сочетание признаков свидетельствовало в пользу такой аномалии, как неполное удвоение пищевода. При КТ грудной клетки также определялась трубкообразная структура с горизонтальным уровнем жидкости (изображение D, зеленая стрелка).
Пациентке выполнено видеоассистированное торакальное хирургическое вмешательство, патологический участок удален. После операции отмечался полный регресс клинических проявлений.
Удвоение пищевода считается достаточно редкой врожденной аномалией и встречается с частотой приблизительно 1: 8200 новорожденных. Различают тубулярные и кистозные формы, причем последние составляют до 90-95% случаев. Удвоение пищевода может проявляться рецидивирующей дисфагией, рвотой, охриплостью голоса, развитием дыхательных нарушений или гематемезиса. Хотя в большинстве случаев эта аномалия выявляется в первые 2 года жизни, у 25-35% пациентов этот диагноз устанавливается только в зрелом возрасте. У всех пациентов с манифестной формой заболевания следует рассматривать вопрос о хирургическом лечении; при бессимптомном течении рекомендуется динамического наблюдение, так как в аномальном участке повышен риск развития злокачественных новообразований. →

Пациентка 14 лет, была направлена в Department of Dermatology and Allergy Biederstein (Мюнхен, Германия) в связи с выявлением быстро растущих, болезненных образований в подмышечных впадинах с обеих сторон (изображение А). Была выполнена биопсия, при гистологическом исследовании в ретикулярном слое дермы и подкожно-жировой клетчатке определялась железистая ткань с умеренной гиперплазией, без атипичных клеток (изображение В, окраска гематоксилин-эозином). Выполнено иммуногистохимическое исследование образцов, со стороны клеток железистого эпителия получен положительный результат при окрашивании на эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (изображение С – иммуногистохимическое окрашивание на прогестероновые рецепторы, коричневый цвет указывает на положительный результат). При МРТ, в подмышечных областях определялись разрастания железистой ткани не связанные с тканью нормально расположенных молочных желез (изображение D, стрелками указаны эктопические разрастания ткани молочной железы).
Эктопия ткани молочной железы встречается у 2-6% женщин в общей популяции. Причиной этому чаще всего становится неполная регрессия зачатков на «молочной линии».
В связи с болевым синдромом, косметическим дефектом и риском развития в дальнейшем первичного рака эктопической молочной железы, пациентке выполнено полное иссечение данных участков.
Эктопию ткани молочной железы следует включать в спектр дифференциальной диагностики при выявлении образований, локализующихся в проекции «молочной линии». Для исключения малигнизации требуется выполнение гистологического исследования→

Пациент 70 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Были назначены антациды, однако на фоне их приема положительного эффекта не наблюдалось. В течение последующих 3 месяцев пациент потерял 14 кг в весе.
Был направлен в Charite Medical Centre (Германия). При осмотре, в левой надключичной области определялся увеличенный лимфоузел плотной консистенции (см изображение). Заподозрен рак желудка, выполнена ЭГДС, при которой выявлено образование в области привратника, взята биопсия. При патоморфологическом исследовании биоптата установлен диагноз перстневидно-клеточной аденокарциномы.
Левый надключичный лимфоузел расположен поблизости от места впадения грудного протока в левую подключичную вену, где лимфа, собранная с большей части тела, сбрасывается в системный кровоток. Увеличение этого лимфоузла нередко оказывается одним из первых клинических проявлений рака желудка. Такой, увеличенный левый надключичный лимфоузел, часто называют узлом Вирхова (или метастазом Вирхова) – в честь немецкого патолога Рудольфа Вирхова (1821-1902 гг), впервые описавшего связь между лимфаденопатией в данной области и опухолями желудка. В течение многих Р. Вирхов работал→

Тридцатитрехлетняя женщина представлена со стереотипными хореическими движениями (видео). Эти непроизвольные движения, которые начались 6 лет назад, вначале охватили ее верхние конечности, затем распространились на туловище и шею. Данные движения отсутствовали, когда пациентка спала и усугублялись во время стресса. У пациентки так же наблюдалось ослабление и нарушение речи. При осмотре обнаружено сохранение психического здоровья, нормальный тонус ректального сфинктера и гиперактивность сухожильных рефлексов. Известно, что у ее сестры, отца и бабушки наблюдались патологические движения невыясненой этиологии в течении четвертого десятилетия их жизни, протикающие с развитием деменции и смертью в течении 10 лет от начала проявления симптомов. По данным МРТ обнаружена атрофия хвостатых ядер (наконечник стрелки) и скорлупы (стрелка), расширение желудочков. Все эти данные наводят на мысль о Хорее Хаттингтона.
Хорея Хаттингтона отличается триадой: доминантное наследование, хореоатетоз, деменция. Однажды появившись симптомы прогрессируют и обычно приводят к летальному исходу в течении 10-20 лет. При полностью развившихся формах хореи Хантингтона диагностика проста, но в атипичных случаях и у пациентов с ранними проявлениями симптомов подтвердить диагноз помогает генетический скрининг. Если ген кодирующий хантингтин (белок болезни Хантингтона) имеет более 38 повторов ЦАГ тринуклеотида, заболевание подтверждается, как это было в случае данной пациентки.
Женщину продолжают регулярно осматривать: не наблюдается ни ослабления ни прогрессирования симптомов.→

Пациентка 35 лет, жительница Ливии, была доставлена в National Heart Centre Tajoura (Триполи, Ливия) с диагнозом массивного гидроперикарда и развивающейся тампонады сердца.
При поступлении у пациентки отмечалась гипотензия, тахикардия и тахипноэ. На ЭКГ – неспецифические изменения в виде снижения вольтажа QRS комплексов и сглаживания сегмента ST. На рентгенограмме грудной клетки – кардиомегалия. Выполнена экстренная перикардиальная пункция, аспирировано около 1500 мл желтоватой жидкости. При трансторакальной ЭхоКГ в полости перикарда определялись множественные кистозные структуры диаметрами 1,5-2 см (изображение А). Принято решение о хирургическом вмешательстве. После срединной стернотомии из полости перикарда извлечено множество кист (изображения В и С); полость тщательно промыта гипертоническим раствором.
На основании типичного внешнего вида удаленных кист, результатов ЭхоКГ, высокого уровня СОЭ, а также учитывая проживание в эндемичном по эхинококкозу регионе, пациентке был установлен диагноз разрыва интраперикардиальной паразитарной кисты с развитием тампонады сердца. По ряду причин, проведение серологических исследований было неосуществимо.
В течение 12 дней после операции пациентка получала перорально альбендазол. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Тампонада сердца в результате разрыва паразитарной кисты – редкое патологическое состояние. В литературе встречается достаточно мало описаний подобных случаев.→

Пациент 67 лет, поступил в Keiju Medical Centre (Япония) с жалобами на остро развившиеся боли в левой половине грудной клетки.
На рентгенограмме грудной клетки, снятой при поступлении, был обнаружен инфильтрат в нижней доле левого легкого. Спустя 8 дней, при повторной рентгенографии грудной клетки, в той же области определялся достаточно крупный очаг с полостью распада, соответствующий картине абсцедирования. При КТ грудной клетки было подтверждено формирование абсцесса в нижней доле левого легкого.
В связи с подозрением на наличие пищеводно-бронхиального свища пациенту была выполнена рентгеноскопия с пероральным контрастированием, при которой определялся пассаж бариевой взвеси из дна желудка в полость абсцесса легкого (см изображение; обозначения: А – полость абсцесса, О – пищевод, F – дно желудка). НА ЭГДС выявлено свищевое отверстие в области дна желудка, причем непосредственно наблюдалось затекание в него желудочного содержимого.
Пациенту выполнено хирургическое вмешательство – иссечение свищевого хода, резекция →

82-летний мужчина, которому 10 лет назад была проведена операция тотального протезирования тазобедренного сустава, поступил в экстренное отделение с жалобами на остро начавшуюся боль в области левого тазобедренного сустава и левой паховой области, лихорадку до 39,2 C. При поступлении артериальное давление 96/57 мм рт.ст., число лейкоцитов 12,400 на кубический миллилитр. Рентгеновский снимок и последующее исследование на компьютерном томографе тазобедренного сустава(фото A и B соответственно)выявили наличие пустого пространства, распространяющегося дистально до большого вертела, проксимально — до вертлужной впадины. Была начата терапия антибиотиками широкого спектра действия, и пациент подвергся срочному хирургическому вмешательству с удалением вертлужного компонента; по результатам исследования внутрисуставного материала была выделена Clostridium septicum. Инфекционный процесс был успешно вылечен с помощью 6-недельной антибиотикотерапии (которая была сужена до пенициллина G из-за чувствительности бактерии), размещением внутрисуставного цементного компонента и серией хирургических санаций. Из-за того, что C.septicum ассоциируется с колоректальным раком, после стихания острого процесса была проведена колоноскопия, в ходе которой было обнаружено грибовидное образование 6 см в диаметре в восходящей ободочной кишке (фото С). Гистологическое исследование выявило аденокарциному, метастазы отсутствуют. →

Пациент 40 лет, длительное время не посещавший медицинских учреждений, обратился в Hospital de la Salpetriere, (Франция) с жалобами на наличие «вмятины» на волосистой части головы (изображение А).
Со слов, впервые стал отмечать асимметричность черепа примерно пятью годами ранее. В дальнейшем эти изменения постепенно нарастали.
Со стороны кожных покровов волосистой части головы патологических изменений выявлено при осмотре не было. При КТ головы в костях черепа определялась значительных размеров область деструкции костной ткани с достаточно четкими контурами (изображение В – томограмма в горизонтальной плоскости; изображение С – КТ черепа с трехмерной реконструкцией). При сцинтиграфии костей с технеций99-метилен дифосфатом в краевых зонах очага деструкции отмечалась повышенная метаболическая активность (изображение D).
Данные изменения соответствуют признакам болезни Горхема – редкого идиопатического состояния, при котором в одной или нескольких костях развиваются процессы деструкции и замещения костной ткани соединительной или сосудистой тканями. Болезнь Горхема ребер или грудных позвонков может приводить к развитию хилоторакса и летальным исходам вследствие дыхательной недостаточности. В качестве основных методов лечения применяется лучевая терапия и хирургические вмешательства. →

34-летний фермер обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на болезненную сыпь в виде гнойных папул на руках (Группы A и B). В течение двух с половиной недель, предшествующих обращению, сыпь усиливалась. Медицинский осмотр был обыкновенным.

Анамнез. Пациент занимается разведением домашнего скота на собственной ферме. Сыпь появилась спустя несколько дней после того, как овца укусила фермера левую руку в процессе кормления. Пациент как профессионал в разведении овец сообщил, что у животных на его ферме многократно был “воспаленный ящур”. Мужчина отметил, что не носил перчатки, выполняя кормление.

Первичный дифференциальный диагноз включал герпетический панариций, кожную сибирскую язву, инфецирование митициллин-устойчивым золотистым стафилококком S. aureus и параоспенную поксвирусную инфекцию. Пробы мазков гнойного содержимого папул были отправлены в Центр по контролю и профилактике инфекционных заболеваний, где исследование с помощью полимеразной цепной реакции подтвердило подозреваемый диагноз «контагиозная эктима», зоонозная инфекция, вызванная ОРФ-вирусом. Эта вирусная инфекция, как правило, самоограничивается в иммунокомпетентных пациентах.

Лечение пациента проводилось консервативно с обычной терапией раны и антибиотическими агентами для предотвращения возможной бактериальной суперинфекции. Повреждения кожного покрова купировались полностью в течение 3 недель.

Чтобы предотвратить рецидивирующую инфекцию, пациенту было рекомендовано использовать перчатки, когда он обращается с животными или любым потенциально загрязненным оборудованием.→