Мужчина 63 лет обратился к врачу с жалобами на зуд и звон в ухе, но при этом потери слуха у него не было. В ходе отоскопии был обнаружен клоп, присосавшийся к верхнепередней части барабанной перепонки. Клопа удалили с помощью высасывающей трубки. После этой процедуры место укуса было обработано местным анастетиком. Звон в ушах исчез мгновенно. Никаких видимых повреждений, помимо небольшой гиперемии, обнаружено не было.
В наружном слуховом проходе могут находиться инородные тела – насекомые. Если пациент обращается с жалобами на зуд и звон в ушах, но при этом потери слуха не наблюдается – это, скорее всего, связано с нахождением инородного тела в наружном слуховом проходе.
Две недели спустя, у этого пациента полностью восстановилась барабанная перепонка.
Тяжелая форма одинофагии у 52-летнего ВИЧ-инфицированного мужчины. Рентгенография пищевода с двойным контрастированием (см. фото А) выявила две больших язвы овальной формы длиной 3 см и 6 см в центре пищевода и его дистальной трети соответственно. Эндоскопический снимок центральной части пищевода (см. фото В) показал глубокую проксимальную язву с четкими границами (см. стрелки). Дистальная язва была аналогична по виду, слизистая оболочка между очагами поражения — макроскопически без отклонений, без экссудата и бляшек. Исследования биоптата, полученного посредством эндоскопической браш-биопсии, посевы материала, взятого с краев и дна язвы, дали отрицательный результат на цитомегаловирус. Таким образом, пациенту был поставлен диагноз: Эзофагит на фоне ВИЧ-инфекции. После приема преднизона (40 мг/сут.) в течение 2 недель симптомы были устранены.
На фотографии А представлена 48-летняя женщина с красным узелком на коже на левом плече, который появился 2 года назад, с сине-серой пигментированной зоной вокруг него. Дерматоскопия показала неравномерную, красноватую, диффузную пигментацию, локальную регрессию с имеющими неправильную щаровидную форму коричнево-серыми образованиями (что соответствует сине-серой пигментированной зоне), и диффузный полиморфный сосудистый рисунок (Фотография Б). Как только меланоцитарный характер поражения был уточнен с помощью дерматоскопии, узелок был иссечен. Гистопатологическое исследование подтвердило клинический и дермоскопический диагноз — беспигментная меланома, по Бреслоу толщиной 3.9 мм. После иссечения узелка была выполнена биопсия «сторожевого» лимфатического узла и диагностирована метастатическая меланома. После подмышечной лимфаденэктомии и обнаружения метастазов в головном мозге и в костях пациенту также была проведена вспомогательная химиотерапия. Беспигментная меланома может быть похожей на многие распространенные доброкачественные поражения кожи (например, пиогенные гранулемы [Фотография C], ангиомы [Фотография D] и дермальные невусы [Фотография Е]), и поэтому часто ошибочно лечится с применением диатермии или лазерной вапоризации. Этот случай подчеркивает необходимость тщательного дифференциального диагноза красных узелков на кожу; и в дальнейшем, если есть подозрение на наличие рака, должно быть проведено гистопатологическое исследование.
В 1990 году поступила 55 летняя женщина с акральной лентигинозной меланомой левой стопы. Были выполнены радикальная экстирпация опухоли (стадия 2, т 2, толщина опухоли 1,5 мм) и избирательная диссекция паховых лимфатических узлов. Никаких регионарных и отдаленных метастазов не было найдено, была начата дополнительная терапия альфа-2b интерфероном, которая длилась в течение 12 месяцев. 2 года спустя клетки опухоли распространились в коже левой голени. Использование изолированной цитостатической перфузии конечности было отклонено из-за увеличенных тазовых лимфатических узлов. Несмотря на лечение интерлейкином-2 и цитостатиком дакарбамазином, метастатический процесс вовлек почти всю кожу левой голени к июню 1996. За исключением надпочечников, метастазы ограничивались кожей и лимфатическими узлами. Пациентка умерла в сентябре 1996.
Представлена 33-летняя женщина с типичными хорейными движениями (см. видео). Эти неконтролируемые движения, появившиеся 6 лет назад, поначалу охватывали только её конечности, но теперь они расширились до туловища и шеи. Эти движения отсутствуют во время сна и усугубляются на фоне стресса. Помимо этого пациентка страдает от гипотонии и нарушения речи. Осмотр выявил нормальное психическое состояние, нормальный тонус сфинктера и усиление сухожильных рефлексов. Её сестра, отец и бабушка, как сообщается, страдали от неясных непроизвольных движений, появляющихся на четвертом десятке жизни, со следующими за ними деменцией и смертью спустя 10 лет от начала симптоматики. МРТ головного мозга выявила атрофию хвостатого ядра (см. рис. наконечник стрелки) и скорлупы (см. рис. стрелки) и увеличение желудочков, что типично для хореи Гентингтона.
Хорея Гентингтона характеризуется доминантным наследованием, хореоатетозом и деменцией. После первого проявления, болезнь начинает прогрессировать и, обычно, оканчивается смертью спустя 10-20 лет от начала заболевания. При полностью развитых формах хореи постановка диагноза не составляет труда, но генетическое исследование помогает поставить диагноз при атипичных формах и при слабой интенсивности. Если ген, кодирующий белок гентингтин, имеет более чем 38 повторов ЦАГ последовательности, болезнь считается подтвержденной, как это было и в случае нынешней пациентки.
С помощью галоперидола было достигнуто некоторое снижение непроизвольных движений. Пациентка продолжила регулярно посещать врача, и в её состоянии не обнаруживалось ни улучшения, ни ухудшения.
65-то летний мужчина обратился с жалобами на широко распространенную сыпь на лице в течение 10 месяцев, не отвечавшую на терапию местными и оральными антибиотиками назначенными для лечения абсцесса и фолликулита, обнаруженных при биопсии кожи. На снимке легких обнаружен плевральный выпот и образование в язычковой доле, при последующей биопсии легкого не был исключен туберкулез. Несмотря на то, что результаты накожных туберкулезных тестов и посевов были отрицательны, пациенту была начата противотуберкулезная терапия. Спустя 8 месяцев при осмотре обнаружена сыпь на левой стороне лица, предположительно грибкового характера (Рис А). При микроскопическом исследовании кожного соскоба с гидрооксидом калия обнаружен широко распространенный мицелий, характерный для бластомикоза (Рис В, стрелка).
Легочных симптомов не было, а рентгенография грудной клетки не показала активного процесса. Образование в язычковой доле без изменений. Пациенту был начат курс интраконазола, опираясь на результаты кожной биопсии, при которой обнаружилась псевдоэпителиальная гиперплазия с нейтрофильными включениями и дрожжевым мицелием. Грибковое происхождение подтверждено наличием Blastomyces dermatitidis. Через месяц у пациента наступило клиническое улучшение (Рис С).
Мужчина 67 лет направлен в отделение гематологии с подозрением на моноклональную гаммапатию. В ходе диагностического поиска, было проведено рентгеновское исследование скелета. На снимках отсутствовали характерные очаги деструкции в костях, однако были обнаружены множественные кальцинаты в виде «рисовых зёрен» по всему телу, за исключением кистей и стоп, с ориентировкой их параллельно проекции мышечных волокон (фото «А» и «В»). Данные находки наводили на мысль о цистицеркозе. За всё время наблюдения мужчина не предъявлял никаких жалоб, но отмечал, что в подростковом возрасте его беспокоили боли в мышцах, за медицинской помощью не обращался. В детстве пациент проживал в доме без водопровода, в регионе, где развито домашнее свиноводство, что и послужило, наиболее вероятно, причиной инфицирования. Никаких неврологических жалоб он не предъявлял. Такая картина-результат гематогенной диссеминации личинок (финн-цистицерк) свиного цепня, Taenia solium. Заражение происходит через загрязнённую воду или пищу. Излюбленные места поражения-центральная нервная (неврологическая симптоматика) и мышечная системы (мышечные боли). Лечение цистицеркоза не проводится.
