Спустя 4 года после правосторонней нефрэктомии по поводу рака почки, 89-летний мужчина обратился в больницу с целью обследования пульсирующей опухоли на безымянном пальце правой руки (рис. А). Опухоль быстро увеличивалась в размерах на протяжении 3-х месяцев, появившись после небольшой травмы пальца. Обзорная рентгенография правой руки выявила область остеолитического поражения размером 1.2 см, охватывающую среднюю фалангу безымянного пальца (рис. В, переднее-задний вид). Реконструктивная контрастная компьютерная томография показала гиперваскуляризированную опухоль с ранними отводящими венами, что указывало на наличие артериовенозных шунтов (рис. С). Гистологическое исследование образцов биопсии опухоли указало на то, что данная опухоль является метастазом рака почки. Томография костной ткани с технецием-99м выявила обширную область поглощения на безымянном пальце, но, кроме этого, других признаков метастазирования не было обнаружено. Пациенту была выполнена ампутация пальца, прошедшая без осложнений. Спустя шесть месяцев не было обнаружено никакого клинического или радиологического доказательства метастазов рака почки.
Читать дальше →

70-летняя женщина поступила с внезапным приступом невнятной речи и «тяжестью» в голове. Двенадцать лет назад пациентка перенесла эпизод тромбоэмболии и фибрилляцию предсердий, по поводу последней принимала варфарин. Во время осмотра был обнаружен pronator drift с левой стороны, что, по словам пациентки, являлось последствием перенесенного тромбоэмболии.

Pronator drift (положительная верхняя проба Барре) – признак повреждения верхних мотонейронов, хотя также может проявляться и при других условиях, например, при врожденных нарушениях обмена веществ. Во время выполнения диагностического теста пациента просят вытянуть руки на уровне плеч и развернуть их к ладонями вверх (рис. А – начало теста, рис. В – его окончание). Для более точных результатов пациента просят закрыть глаза, так как без контроля зрения пациент должен руководствоваться только проприоцепцией (ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга), чтобы поддерживать необходимое положение рук. При повреждении верхних мотонейронов, супинатор верхней конечности становиться слабее по отношения к пронатору, в результате чего рука опускается, а ладонь поворачиватся книзу.

Диффузно-взвешенное магнитно-резонансное сканирование пациента выявило патологическую зону в области левой срединной мозговой артерии, с чем и связанно нарушение речи, и множественные лакунарные инсульты в области corona radiate с правой стороны. Пациентка выписана с некоторой остаточной дисфазией, лечением которой займутся во время реабилитации после инсульта.
Читать дальше →

Лекция академика Воробьева

Пациентка 56 лет, курильщица, поступила с жалобами на кашель, потерю веса (27 кг за 6 месяцев) и обширные костные боли.

Кожа ладоней имеет бархатистую текстуру (рис.А), пальцы имеют форму барабанных палочек. Имеется неподвижная мягкая опухоль (4см в диаметре) на правой голени и аналогичная в поясничной области. Также обнаружен узел (1см в диаметре) в левой молочной железе. КТ грудной клетки обнаружила массивное образование (11см в диаметре) в верхней доле правого легкого (рис.В). КТ скелета (рис.С) выявило участки поглощения метилендифосфоната, меченного технецием-99м, что соответствуют метастазам (стрелка), и обширные линейные участки поглощения в бедренной и большеберцовой костях, что соответствует гипертрофической легочной остеоартропатии (стрелки с древком).Экспертиза образцов, полученных в результате КТ-контролируемой биопсии опухоли легкого и тонкоигольной аспирационной биопсии узла в молочной железе, показала наличие крупноклеточной аденокарциномы.

Гипертрофическая легочная остеоартропатия и пальмарное рубцевание (acanthosis palmaris) — паранеопластическое осложнение, чаще всего встречающееся при карциноме желудка или легкого.

Пациентка была выписана для амбулаторной химиотерапии. Был проведен цикл пеметрекседа и карбоплатина, но состояние её это не улучшило. Так как пациентка страдала от болей в костях, ей была проведена паллиативная помощь в виде облучения опухолей в Читать дальше →

Мужчина,62 года, с хроническим гепатит С вирусной инфекции и алкогольным циррозом, боль в эпигастральной области, рвота в течении 10 дней.Уровень липазы сыворотки 6715 на 10 в минус 6 степени г/л.(Ссылка на диапазон от 0 до 160).Компьютерная томография показала перипанкреатическое воспаление и большое количество жидкости в правой части брюшной полости, которое похоже на кисту поджелудочной железы.(Панель А, стрелка). Пациент лечился по поводу острого алкогольного панкреатита, было выполнено подкожное дренирование псевдокисты.На больничном 5 дней, кольцеобразный, розовые кожные покровы, побледнение области размером 2 на 2 см, на дистальных передних отделах бёдер образовались безболезненные узелки с подкожной клетчаткой, размером 1 на 1 см, которые стали проявляться больше в течении следующих нескольких дней.Пациент длительное время пребывал в больнице, нуждался в парентеральном питании и хирургической операции для рецидивирующей псевдокисты.Узелки прошли в течении 2 недель.Поджелудочный панникулит является редким осложнением панкреатита.Освобождение ферментов поджелудочной железы в обращении вызывает некроз дистальных отделов с образованием подкожных узелков.Узелки исчезают с улучшением заболевания-панкреатита. Читать дальше →

Женщина 30 лет, страдающая булимией, доставлена в отделение неотложной помощи после проглатывания ножа.
Из анамнеза: пациентка поместила нож в области задней стенки глотки с целью продемонстрировать своим спутникам длительное отсутствие у нее рвотного рефлекса. При неожиданном смехе нож мигрировал в пищевод. Пациентка отметила появление дискомфорта за грудиной и рвоту кровью.
На рентгенограммах грудной клетки и брюшной полости в прямой проекции (рисунок А и В) выявлено инородное тело (нож) в дистальном отделе пищевода и проксимальном отделе желудка без признаков пневмоторакса, пневмомедиастинума и пневмоперитонеума.
Для извлечения ножа выполнена ригидная эзофагогастроскопия.При осмотре пищевода и желудка грубых повреждений органов не выявлено. При исследовании с контрастированием экстравазации контраста за пределы желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Впоследствии пациентка возобновила прием пищи без затруднений.
Позже муж пациентки сообщил, что четырмя годами ранее пациентка проглотила нож, что потребовало хирургического удаления путем лапаротомии.
Пациентка консультирована психиатром, было рекомендовано стационарное лечение, пациентка была переведена в психиатрическое отделение. Читать дальше →

Двухлетнему мальчику проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости после пересадки печени. Пациент родился недоношенным в сроке 24 недели 5 дней гестации. В возрасте 18 месяцев у него появились симптомы наполнения живота. Проведенное в это время УЗИ показало разрастание печени, а лабораторно было установлено повышение альфа-фетопротеина. Дальнейшее обследование подтвердило диагноз гепатобластома. Пациенту проведена химиотерапия и затем пересадка печени. МРТ через месяц после пересадки печени иллюстрирует два вида перфузии в селезенке. Три последовательных изображения получены после внутривенного введения контраста: контраст в артериальной системе (рис. А), далее в воротной вене (рис. В) и затем в печеночных венах (рис. С). Когда съемка происходит быстро, в селезенке можно увидеть области быстрой и медленной циркуляции. До того, как контраст распределится в ткани селезенки, области быстрой циркуляции подают более сильный сигнал (стрелочка), нежели области медленной циркуляции (темные спирали, пунктирная стрелочка). Основной целью МРТ было исследование состояния пациента после трансплантации, однако эти изображения также помогают оценить и нормальную физиологию. Через два года после трансплантации у пациента все хорошо.

Оригинальная статья www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1105154