Ранее здоровая 8-летняя девочка предстала перед больницей с 3-месячным анамнезом сухого кашля и постоянной лихорадки. Рентгенограмма грудной клетки (панель A) и последующая компьютерная томография (КТ) с усилением контраста (панель B) показали диффузный, милиарный (т.е. похожий на просо) рисунок однородного размера, небольших узелков по всему обоим легким. В мягкотканевом окне (не показано) выявлены некротически-появляющиеся медиастинальные лимфатические узлы. Туберкулиновый кожный тест и анализ γ высвобождения интерферона были положительными, а мазок бацилл с быстрой кислотой мокроты был отрицательным. Культуры были получены из нескольких источников, включая мокроту, бронхоальвеолярный лаваж и спинномозговую жидкость. Во время ожидания результатов посева было начато эмпирическое лечение туберкулеза первой линии; однако состояние больного не улучшилось после 2 месяцев терапии. Поскольку культуры оставались отрицательными, биопсия легких проводилась с помощью видеоассистированной торакоскопии; пятно гематоксилина и эозина в образце биопсии показало казеозный некроз, а кислотостойкое пятно было положительным для бацилл (панель C, стрелки). Подозревался лекарственно-устойчивый туберкулез. Поскольку результаты тестов для подтверждения лекарственной устойчивости могут занять недели, чтобы вернуться, лечение было эмпирически изменено на режим, который является стандартным для лекарственно-устойчивого туберкулеза в регионе. Температура пациента вернулась к норме в течение 2 недель после начала этой схемы лечения, а повторные снимки КТ через 2 месяца показали улучшение. Когда результаты тестов на лекарственную устойчивость были возвращены, был подтвержден изониазид-резистентный туберкулез.
Источник:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1706353
Перевод: Бучнева В. Рогожина В.
77-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с тошнотой, рвотой и диареей. У него не было медицинской или хирургической истории болезни и не было жалоб на одышку или кашель. При физикальном обследовании было отмечено уменьшение шумов дыхания в нижней трети правой стороны грудной клетки, а рентгенография грудной клетки выявила помутнение в правом гемитораксе. Сфокусированная оценка с помощью УЗИ
48-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с 2-месячным анамнезом зудящей сыпи, которая началась в области гениталий и прогрессировала, охватывая туловище, руки и ноги. Ему недавно поставили диагноз сахарный диабет, также он сообщил о потере веса на 13 кг с момента получения этого диагноза. При осмотре были обнаружены эритематозные пятна и бляшки на различных стадиях заживления (картинка А). Биопсия выявила вздутие верхних остистых кератиноцитов с толстой коркой некротических остатков. Этот внешний вид соответствовал
61-летний мужчина обратился в отделение гематологии с прогрессирующим затруднением глотания пищи. Он также рассказал о 2-х летней истории отека рук и лица, а также сухость кожи и выпадение волос. Физикальное обследование ротоглотки показало макроглоссию с задним гребешком, эритему небной дуги и увеличенный язычок. Была проведена биопсия язычка, и окрашивание Конго-красным показало яблочно-зеленое двулучепреломление, наводящее на мысль о отложениях амилоида. Иммуногистохимический анализ показал высокий уровень
