ВИЧ и очень необычное заболевание

Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание

В начале ноября 2015 г, в New England Journal of Medicine было опубликовано сообщение международной группы исследователей, описавших случай развития крайне необычного заболевания у пациента с глубоким ВИЧ-ассоциированным иммунодефицитом.

Ниже привожу краткое изложение.

В январе 2013 г в городскую больницу колумбийского города Medellin поступил 41-летний пациент с жалобами на общую слабость, лихорадку, кашель и потерю веса, которые беспокоили его на протяжении нескольких месяцев. В анамнезе – установленный с 2006 г диагноз ВИЧ-инфекции, очень низкая приверженность антиретровирусной терапии. Как следствие, наибольший уровень CD4+ лимфоцитов за последнее время составлял всего 0,028*10^9/л, а вирусная нагрузка достигала 70 000 копий/мл.
В анализе кала были выявлены яйца Hymenolepsis nana и цисты Blastocystis hominis.
При рентгенографии грудной клетки и КТ обнаруживались множественные узловые образования в легких (изображения А и В), печени и надпочечниках, а также увеличение шейных, внутрибрюшных и медиастинальных лимфоузлов.
Выполнена эксцизионная биопсия одного из шейных лимфоузлов (изображение С – макропрепарат) и трансплевральная пункционная биопсия одного из легочных очагов.
При гистологическом исследовании обоих образцов изменения были, в целом, одинаковы: определялись множественные, мономорфные скопления мелких, атипичных клеток, без формирования тканевых структур, но с явными признаками инвазивного роста, ангиолимфатического распространения и очаговыми некрозами. Собственно, картина была типичной для метастазов низкодифференцированной злокачественной опухоли… за одним исключением. Размеры атипичных клеток были слишком мелкими для любых клеток человеческого происхождения, и скорее соответствовали одноклеточным или низшим многоклеточным эукариотам. Кроме того, в периферических зонах скоплений отмечено формирование многоядерного синцития, нехарактерного для клеток млекопитающих.
Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание
Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание
Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание
Изображение D – атипичные клетки при сильном увеличении, окраске по Diff-Quik.

Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание
Изображение Е – скопления пролиферирующих атипичных клеток (звездочкой), окраска гематоксилин-эозином.
Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание
Изображение F – многоядерная синцития на периферии скоплений (стрелками), окраска гематоксилин-эозином.
Интересный случай: ВИЧ и очень необычное заболевание
Изображение G – отдельные клетки резко увеличены, с плеоморфными ядрами и множественными ядрышками (стрелками), окраска гематоксилин-эозином.
Результаты иммуногистохимического исследования на типичные белки человека и простейших были отрицательными.
Учитывая наличие синцития, было выдвинуто предположение об атипичной форме микоза – для грибков формирование данных структур является достаточно обычным явлением. Из аномальных клеток в образцах извлечена ДНК, но результаты ПЦР-исследований на самые различные виды грибков оказывались отрицательными. Наконец, положительный результат был получен. Выделенная ДНК показала реакцию, только не с тестами на возбудителей микозов, а на гельминтов Hymenolepsis nana.
Результат был неожиданным. H. nana, или карликовый цепень, относится к относительным редким гельминтам, жизненный цикл которых может целиком проходить в организме одного человека (или другого млекопитающего), выступающего одновременно и основным, и промежуточным хозяином. При этом цистицерки H. nana развиваются в стенке кишечника, т.е. весь жизненный цикл протекает в пределах нижних отделов ЖКТ. Внекишечные, диссеминированные формы гименолепидоза встречаются очень редко. И даже в таких случаях, при гистологическом исследовании в патологических очагах отчетливо определяются тканевые структуры гельминтов, а не аморфная клеточная масса с инвазивным ростом. Такая же картина не соответствовала ни одному из известных заболеваний…
Тем временем, состояние пациента продолжало ухудшаться. Несмотря на прием антиретровирусных препаратов, положительного эффекта от эмпирической антибактериальной и противогрибковой терапии, как и от альбендазола, назначенного в связи с версией об инвазивном гельминтозе, не наблюдалось. Диагностические исследования еще продолжались, когда, спустя несколько месяцев после поступления, наступил летальный исход. Перед смертью пациент подписал согласие на продолжение исследований его случая и публикацию их результатов.
При дальнейших иммуногистохимических и генетических исследованиях образцов было установлено два факта. Во-первых, результаты подтверждали, что аномальные клетки принадлежали популяции стволовых клеток H. nana, причем по основным генетическим показателям соответствовали гельминтам, выявленным у пациента в кишечнике. Во-вторых, в геноме этих клеток отмечались многочисленные генетические аномалии, некоторые из которых соотносились с генетическими изменениями, описанными в клетках злокачественных опухолей млекопитающих. Следует отметить, что тканевых структур гельминта или, хотя бы, клеток других типов в патологических очагах так и не было обнаружено.
Наиболее вероятным объяснением этим фактам, по мнению авторов, служит версия о злокачественной трансформации стволовых клеток H. Nana с их дальнейшим распространением в организме человека по типу классического онкологического процесса. Ранее уже публиковались наблюдения, свидетельствующие о возможности развития онкологических процессов у беспозвоночных, включая свободноживущих ленточных червей. В настоящее время имеются серьезные указания на то, что для правильного развития многих гельминтов (включая H. nana) в организме хозяина необходимо адекватное воздействие его иммунной системы, служащего регулятором для внутренних процессов паразита. В частности, у мышей с иммуносупрессией Hymenolepsis nana формируют увеличенные, резко деформированные цистицерки.
Таким образом, как считают авторы, в описываемом случае дизрегуляция развития гельминтов на фоне иммунодефицита пациента могла привести к возникновению злокачественного клона стволовых клеток H. nana. Эти клетки, благодаря глубокому нарушению Т-лимфоцитарного звена иммунитета, смогли преодолеть межвидовой барьер и начать распространение по организму хозяина.
Эта версия объясняет все наблюдавшиеся феномены у данного пациента. Если принять ее, то, получается, это будет первым описанным случаем заражения человека ксеногенной злокачественной опухолью, т.е., по сути, заболевания с новым, ранее не описанным для человека механизмом развития.
Следует также отметить, что такого рода заболевания требуют новых подходов к лечению. В описываемом случае применялся альбендазол – высокоэффективный противогельминтный препарат. Механизм действия всех препаратов этой группы основывается на блокировке поглощения глюкозы пищеварительными клетками червей, что ведет к истощению их энергетических ресурсов и гибели. Однако способность этих препаратов воздействовать не на целый организм гельминта, а на популяцию его стволовых клеток сомнительна. По данным Brehm K, занимающегося исследованиями в смежной области, албендазол оказался неэффективным при воздействии на изолированные культуры стволовых клеток ленточных червей.
Atis Muehlenbachs, M.D., Ph.D., Julu Bhatnagar, Ph.D., Carlos A. Agudelo, M.D., Alicia Hidron, M.D., Mark L. Eberhard, Ph.D., Blaine A. Mathison, B.S.M.(A.S.C.P.), Michael A. Frace, Ph.D., Akira Ito, Ph.D., Maureen G. Metcalfe, M.S., Dominique C. Rollin, M.D., Govinda S. Visvesvara, Ph.D., Cau D. Pham, Ph.D., Tara L. Jones, Ph.D., Patricia W. Greer, M.T., Alejandro Vélez Hoyos, M.D., Peter D. Olson, Ph.D., Lucy R. Diazgranados, M.D., and Sherif R. Zaki, M.D., Ph.D.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505892#t=article

Перевод: Илья Коновод

1 комментарий

avatar
Круто!

Оставить комментарий