78-летняя женщина с диабетом, глаукомой и катарактой в анамнезе поступила на отделение после профилактического офтальмологического осмотра, в ходе которого было обнаружено коричневое пятнисто-папулезное образование с небольшим покраснением вокруг на правом глазу. Со слов пациентки, данное образование располагается на её глазу уже примерно год, причем за это время оно менялось в размерах и иногда кровоточило, но никогда не сопровождалось болью, зудом или приводило к нарушению зрения. Была проведена экцизионная кератотомия, с последовавшими за ней криотерапией и спиртовой аппликацией. Гистологический анализ выявил злокачественную меланому склеры, связанную с первичным приобретенным меланозом с атипией, толщиной 1.0 мм и диаметром 4.0 мм.
Конъюнктиальная меланома может развиться из первичного приобретенного меланоза. Довольно часто меланома дает регионарные метастазы и местный рецидив после проведенного лечения не является большой редкостью. Адекватная терапия меланомы включает в себя химиотерапию и митомицин местно.
Обследование лимфоузлов, рентгеновское исследование и компьютерная томография головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости не обнаружили признаков метастазирования. Спустя девятнадцать месяцев после проведенного лечения признаков рецидива так и не было обнаружено.



Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1405612

На фото «А» представлен случай 50 летней женщины с дерматомиозитом, множественными прогрессирующими подкожными узелками в области верхних и нижних конечностей. Ранее, 20 лет назад, при постановке диагноза, проявления дерматомиозита заключались в: воспалительной миопатии, папулах Готтрона, а также гелиотропной сыпи и фотодерматите. С помощью метотрексата и преднизолона удалось добиться ремиссии миопатии. Однако проявления воспалительного заболевания кожи оставались: в течение последующих 10 лет количество безболезненных, подвижных, твёрдых узелков стало больше. Показатели ионизированного кальция, фосфора, альбумина, 25-гидроксивитамина Д и паратиреоидного гормона в крови оставались в пределах нормы. Рентгенография левого плеча (фото «В») показала наличие множественных кальцинатов в мягких тканях и застарелый перелом хирургической шейки плечевой кости, который является довольно характерным для глюкокортикоидного остеопороза. Клиническая картина согласуется с диагнозом дерматомиозит-ассоциированного кальциноза. Помимо того что кальциноз мягких тканей сочетается с дерматомиозитом, также его можно наблюдать и при других заболеваниях соединительной ткани, например, системном склерозе (склеродермии). Кальцификация узелков продолжилась и при терапии инфликсимабом.

Читать дальше →

25-летняя женщина поступила с жалобами на першение в горле и кашель в течение одной недели. Из анамнеза известно, что за три недели до поступления она ела сырого карпа. При физикальном обследовании выявилена гиперемия слизистой оболочки ротовой полости. При волоконно-оптической ларингоскопии обнаружен живой паразит размером 2х4 мм. на поверхности слизистой оболочки гортани в области левого черпаловидного хряща, прикреплённый к слизистой с помощью присосок. Паразит был удалён волоконным зажимом и идентифицирован как взрослая особь китайского, или восточного сосальщика (Clonorchis sinensis). Тест на IgG против Clonorchis sinensis положительный. Состояние функций печени нормальное. Первоначальные симптомы стремительно исчезли после удаления паразита. Заражение печёночным сосальщиком — зоонозное заболевание, обычно обусловленное принятием в пищу сырой пресноводной рыбы и креветок в Юго-Восточной Азии. Печёночные сосальщики могут вызвать расстройство функций печёночного протока, желчного пузыря, печени и, в редких случаях, гортани. Морфологические и патологические анализы помогают различить данного взрослого сосальщика от Gnathostoma spinigerum, Gongylonema pulchrum и Paragonimus westermani. Пациентка была пролечена Празиквантелем в течение 2-х дней. Восстановление наблюдалось более, чем через 16 месяцев.
Видео:
Читать дальше →

62-летний мужчина обратился в клинику гепатологии по поводу обнаруженного во время профилактического осмотра повышения уровня АСТ и АЛТ (385 ед/л и 356 ед/л соответственно). Пациент не предъявлял никаких жалоб, кроме ярко-красного образования у себя на лбу. Он сообщил, что данное образование имело грибковое происхождение (дерматомикоз), и не прошло после курса местных антимикотиков.
При осмотре лица пациента было обнаружено сосудистое образование, представленное находящейся в центре артериолой с расходящимися вокруг, подобно паутине или паучьим лапкам, сосудиками примерно 3 см в диаметре. Надавливание на центральную артериолу приводило к опустошению окружающих сосудов, которые, впрочем, быстро наполнялись вновь, когда только та освобождалась (см видео по ссылке ниже). Такой тип ветвления сосудов и такой характер наполнения позволяют думать о телеангиоэктазии*, которая почти всегда сопровождает болезни печени.
Лабораторное обследование выявило наличие вируса гепатита С, генотипа 1А, с вирусной нагрузкой 4,920,000 ед/мл. Также, по данным биопсии, был поставлен диагноз цирроза печени. Впоследствии пациенту была начата терапия пегинтерфероном альфа, но без значимого вирусологического ответа на то.

(* — spider angioma в англ. литературе)
Читать дальше →

40-летняя женщина поступила на дерматологическое отделение для обследование распухшей со множеством узелков правой ноги, от которой женщина страдает на протяжении 11 лет. Узелки болезненны, периодически вскрываются с выделением содержимого и мешают ходьбе. Предыдущее лечение имело место в Мексике и включало в себя неизвестный пациентке антибиотик, что немного улучшило её состояние.
Осмотр передней, задней и боковых поверхностей стопы (рис. А, В, С соответственно) выявил красные дряблые подкожные узелки со сливными выводными протоками. Попытка высеять культуру возбудитель на питательной среде провалилась. Однако, гистологический анализ показал наличие беловато-желтых гранул и присутствие кислотоустойчивых нитиевидных бактерий, что соответствует мицетоме, также называемой Мадурской стопой. Это состояние может быть вызвано как и нитевидными актинобактериями (actinomycotic mycetoma), так и истинными грибами (eumycotic mycetoma). Бледные гранулы, как и тот факт, что пациентка родом из Мексики, где большая часть мицетом вызывается видом actinomadura, позволяют предположить, что правильным диагнозом является актиномикозная мицетома. Проведенная МРТ ноги показала возможное наличие остеомиелита.
Пациентка получила терапию
Читать дальше →

20-летняя девушка поступила с жалобами на онемение языка. Пациентка длительно страдала от болезни Рейно, имела в анамнеза диффузное заболевание соединительной ткани, при тестировании на антинуклеарный и антирибонуклеарные тела был получен положительный результат. В связи с болезнью Рейно она принимала простациклин. За два года до текущего поступления пациентка стала отмечать внезапные приступы онемения языка, сопровождающиеся дизартрией. Эти атаки не совпадали с сосудистым спазмом кистей и, обычно, проходили спустя 15 минут от начала. Так как эти атаки никогда не приходились на время визитов к доктору, пациентка сфотографировала свой язык во время приступа на камеру мобильного телефона. На фото видно почти полностью побелевший язык, что связано с язычной формой синдрома Рейно. Язычная форма синдрома Рейно может проявится у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, например, со склеродермией.
Фотографии, сделанные пациентами во время приступов, могут быть полезны для определения различных приходящих изменений цвета.
Переходящие явления по типу синдрома Рейно будут иметь место у данной пациентки, но при условии применения рекомендованной терапии в виде ежедневного приема преднизолона, простациклина и ингибиторов протонной помпы, прогноз в отношении её будет положительным.

Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1104140

23-летняя женщина поступила на отделение скорой помощи с жалобами на лихорадку, сухость в горле, артралгию и сыпь, продолжавшимися один день. Диффузная эритема (рис. А), исчезающая при надавливании, покрывала лицо, шею, тело и руки, также имела место заднешейная лимфоаденопатия. На следующий день, хотя лихорадка и сыпь пошли на убыль, пациентка предъявила жалобу на боль в ротовой полости. При осмотре были обнаружены петехиальные кровоизлияния на мягком нёбе (рис. В), появившиеся внезапно на второй день от начала заболевания. Пациентка не была вакцинирована от краснухи. Отрицательный тест на IgG краснухи и положительный на IgM подтвердили диагноз краснухи.

Число случаев краснухи, зафиксированных в Японии, а особенно в Токио, возросло в последние годы. Примерно в семидесяти процентах случаев заболевшими являются мужчины среднего возраста, поскольку с 1995 года мальчики не получаю прививки от краснухи в рамках национальной иммунизационной программы*. В целях предотвращения синдрома врожденной краснухи, вакцинация женщин детородного возраста и их партнеров является в настоящее время приоритетной задачей.


* — Речь идет о японском здравоохранении.

Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1303608