Острая боль в левой кисти возникла внезапно у 46 летней пациентки, только что перенесшей операцию на открытом сердце по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Первоначально было высказано предположение об артериальном тромбозе, вызванном сдавлением артерий манжетой тонометра.
Осмотр показал наличие эритемы, цианоза и признаков ишемии левой кисти (рис. А). На рентгенограмме были выявлены множественные образования в мягких тканях, образования имели металлическую плотность (рис. В, белые и чёрные стрелки). Вероятно, эти частицы попали туда из устройства для инвазивного интраоперационного мониторинга АД, требующего катетеризации магистральной артерии (в данном случае, очевидно, катетеризировались лучевая или локтевая артерия левой верхней конечности — прим. переводчика) — надо отметить, что использовался широко распространенный в Бразилии аппарат данного класса. Частицы ртути были видны даже под кожей (рис. А, одиночные стрелки). В крови было выявлено высокое содержание ртути в крови (192,9 мкг/л; нормальное значение — не более 9,9) и в моче (2067 мкг на 1 грамм креатинина; нормальное значение — не более 5), но признаков органических повреждений выявлено не было. Пациент получал лечение нитроглицериновым пластырем (рис. А, двойная стрелка), кодеином, ацетаминофеном и пеницилламином.
Последующие 3 месяца наблюдения показали успешное заживление дефекта межпредсердной перегородки и купирования боли в левой кисти, хотя пришлось выполнить ампутацию фаланг 5 пальца из-за ишемического некроза (рис. С). →

В стационар поступила 14-летняя девочка с интенсивной головной болью, двусторонним снижением
остроты зрения (20/20 в правом глазу и 5/200 в левом (использованы критерии оценки остроты зрения США — прим. пер.), а также с болью в левом глазу. При неврологическом обследовании данные скудные. КТ головного мозга с в/в контрастированием и люмбальная пункция без патологии. При обследовании сетчатки выявлено смещение и отек диска зрительного нерва, твердый жировой ретинальный экссудат, формирующий звезду в области желтого пятна, а также зону воспаления сосудистой оболочки глаза(хориоидит), окруженную серозной жидкостью. Серологическое исследование исключило сифилис и болезнь Лайма; кожные пробы исключили туберкулез. При проведении непрямой иммунофлюоресценции был выявлен высокий титр антител к палочке Бартонелла (Bartonella henselae) — 1:160 для IgM и 1:512 для IgG. Совокупность данных симптомов была названа идиопатическим звездчатым нейроретинитом Лебера, в связи с работами Теодора Лебера, опубликованными в 1916 году. Современные серологические тесты показали, что в большинстве случаев данные патологические изменения связаны с внедрением B.henselae — Гр(-) бактерии, вызывающей болезнь кошачьих царапин. У больной была кошка, но она не вспомнила случаев получения царапин.
Целесообразность фармакологического лечения неврита зрительного нерва, ассоциированного с внедрением B.henselae в иммунокомпетентном организме не доказана в связи со спонтанным разрешением симптомов и отсутствием контролируемого исследования.→

В отделение поступила 80-летняя женщина с хронической сердечной недостаточностью, недостаточностью аортального клапана и значительным расширением восходящего отдела аорты.
При осмотре выявлено пульсирующее образование на шее, которое, как указала пациентка появилось более десяти лет назад. Трехмерная реконструкция, полученная на основании КТ-ангиографии, показала
наличие патологически извитых стволов общих сонных артерий с двух сторон.
Перегибы сонных артерий под острым углом(кинкинг) — могут быть обнаружены на 5% ангиограмм системы сонных артерий у пациентов с характерными симптомами, в то время как при осмотре данная патология
выявляется редко.
У данной пациентки отсутствовали неврологические симптомы, а также не было зарегистрировано увеличения скорости кровотока(доплерография), что исключило проведение хирургического вмешательства. Патологическая извитость сонных артерий встречается чаще всего у женщин в пожилом возрасте и часто связана с длительным течением гипертонической болезни.→

Пациент, 24 года, обратился с жалобами на боли в голеностопных суставах и суставах кистей рук, отека суставов не наблюдалось. Из анамнеза: ранее диагностирована большая талассемия, проведено 37 траснфузий. Уровень HbF составлял 94%, Hb А2– 1 %. У отца пациента было повышенное содержание Hb А2, у матери – повышенный уровень HbF и соответствующий норме уровень Hb А2. Рентгенограмма черепа в боковой проекции (фото А) показывает генерализованную остеопению, расширение диплоического пространства (стрелки) и истончение наружной пластинки свода черепа. Характерный игольчатый периостоз (симптом «волосатого черепа») проявляется на наружной пластинке свода черепа, не затрагивая нижнюю часть затылка. Т1-взвешенная МРТ черепа в сагиттальной проекции (фото В) показывает расширение диплоэ (стрелки) и ската (clivus), облитерацию воздушного пространства клиновидной пазухи. Рентгенограмма большеберцовой и малоберцовой кости (фото С) демонстрирует обширную остеопению, истончение кортикального слоя, небольшие кистозные поражения и расширение костномозговой полости.→

62-х летний мужчина поступил с жалобами на слабость, жар и схваткообразные боли в животе, продолжающиеся в течение 7 дней. Также он сообщил, что недавно употреблял в пищу сырую корюшку (hypomesus olidus). В результате исследования функции печени был выявлен высокий уровень трансаминаз: АЛТ(352 ЕД/л), АСТ (350 ЕД/л); щелочная фосфатаза (204 ЕД/л); ГаммаГТ( 434 ЕД/л); общий билирубин (109 ммоль/л), прямой билирубин (67 ммоль/л).
В клиническом анализе крови определялся лейкоцитоз (13x10^9), эозинофилия (27%). При проведении КТ брюшной полости: расширение общего желчного протока без дефектов наполнения. Учитывая подозрения на острый холангит, была проведена дуоденоскопия с катетеризацией общего желчного протока через большой сосочек двеннадцатиперстной кишки. При проведении катетеризации, из протока показалось множество листовидных червей, впоследствии определенных как китайские двуустки (Clonorchis sinensis).
На отделении пациент получал празиквантел, в результате чего быстро пошел на поправку.
Китайские двуустки могут персистировать в желчном дереве многие годы; при длительной инвазии существует риск развития паразитарного рака — холангиокарциномы.→

Maria Wegmann-Burns, Mathias Gugger, David Goldblum.
Пациентка 20 лет, поступила в офтальмологическое отделение клиники при University of Bern (Швейцария) с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз, которое развилось остро, в течение 24 часов.
На протяжении предшествовавшей недели также отмечала также боли в суставах и грудной клетке, головные боли, но без лихорадки.
При офтальмологическом обследовании, определялось снижение остроты зрения обоих глаз до 20/100 по таблице Снеллена (соответствует 0,2 по таблице Головина-Сивцева). При осмотре глазного дна, с обеих сторон отмечались рассеянные «ватообразные» очаги, сужение артериол, кровоизлияния и признаки экссудативной макулопатии (изображение А); в передних отделах глазных яблок патологических изменений не выявлено.

→

Год спустя прохождения малоинвазивного прямого коронарного шунтирования был госпитализирован 67-летний мужчина с хорошо отграниченным дефектом выше третьего межреберья слева спереди. При осмотре зона поражения имела положительный кашлевой толчок и спонтанно уменьшалась на вдохе. Дыхание отчетливо выслушивалось внутри выпячивания. КТ грудной клетки подтвердила, что большая часть легких – это грыжевое выпячивание через межреберный дефект в стенке грудной клетки (А — аксиальный срез; Б — сагиттальный вид). Грыжа легких — редкое осложнение малоинвазивной кардиохирургии. →

17-летний юноша доставлен в отделение неотложной помощи с признаками ухудшения зрения правым глазом на протяжении 48-ми часов. Была определена острота зрения: правый глаз — 6/24 и левый глаз — 6/6. В правом глазу отмечалось небольшое кровоизлияние в стекловидное тело. В течение следующего месяца преретинальное кровоизлияние было удалено, и выявлена васкуляризированная хориоретинальная гранулема в верхне-темпоральном квадранте. Также была отмечена серозная отслойка сетчатки с выраженным экссудатом, что указывало на активное поражение (А). Физикальный осмотр не выявил других отклонений, анамнез пациента был ничем не примечательный, за исключением предшествующего контакта с больным активным туберкулезом легких. Был заподозрен туберкулезный хориоретинит. Несмотря на то, что рентгенография грудной клетки была нормальной, противотуберкулезная терапия была начата на основании анамнеза и сильно положительных результатов кожных туберкулиновых проб с очищенным белком.→

Мужчина 55 лет был направлен к офтальмологу врачом общей практики в связи с прогрессирующим снижением остроты зрения в одном из глаз в течение 6-ти месяцев.Пациент сообщил о тупой травме глаза от удара кулаком 9-месячной давности. При обследовании было отмечено аксиальное помутнение хрусталика звездчатой формы
Травматическая катаракта может быть вызвана тупой или проникающей травмой глазного яблока. Предполагаемый механизм непрямой травмы — ударная волна, распространяющаяся через структуры глаза вдоль линии сотрясения. Помутнение хрусталика может происходить как в области коры, так и в капсуле и иметь звезчатую либо розеточную форму.Подобные изменения, снижающие остроту зрения требуют хирургического вмешательства. →

Rémi Gryseleyn, Jean-Michel Maes, Joël Ferri.
В настоящее время диагноз остеохемонекроза* ставится при продолжительности некротического процесса в челюстной кости более 8 недель [1,2], наличии временной связи с антирезорбтивной терапией и отсутствии локальной лучевой терапии пораженной области.
В данной статье мы сообщаем о клиническом наблюдении 56-летней пациентки, которая в феврале 2012 г перенесла радикальную нефрэктомию с лимфодиссекцией по поводу светлоклеточного рака почки.
Во время дальнейшего наблюдения у пациентки был выявлен одиночный метастаз в теле левой нижнечелюстной кости. Учитывая успешную радикальную операцию по поводу первичной опухоли, в октябре 2012 г в University Hospital of Lille (Франция) пациентке выполнена резекция метастаза нижней челюсти с одномоментной пластикой костным лоскутом малоберцовой кости. В начальном периоде после операции наблюдалось нормальное приживление аутотрансплантата, без признаков рецидива в ложе метастаза (изображение А). По данным сцинтиграфии костей, выполненной 2 месяца спустя, аутотрансплантат сохранял жизнеспособность, отмечалась хорошо сформированная сосудистая сеть. Однако, в то же время, выявлены новые внутрикостные метастазы – в правой плечевой и тазовой костях.

→

66-летний мужчина доставлен с 20-дневными запорами, болью внизу живота и в спине, лихорадку. За два дня до госпитализации, его симптомы ухудшились, появились тошнота и отхождение газов, но стул по-прежнему отсутствовал. В анамнезе у пациента имелся острый дивертикулит, который лечили консервативно. Живот мягкий, слегка вздутый, с небольшой болезненностью в нижних квадрантах. Результаты лабораторных исследований показали лейкоцитоз (10,890 лейкоцитов на кубический миллиметр). Рентгенография показала наличие большого пузыря воздуха (>10 см в диаметре) расположены по центру в брюшной полости (А). Ургентная абдоминальная компьютерная томография (КТ) без использования контрастного вещества показала, что центрально расположенный воздушный пузырь – это большой дивертикул, по крайней мере, 10 см в диаметре, прилегающий к двенадцатиперстной кишке (Б, стрелки) и нижней брыжеечной артерии (B, наконечники стрел). Признаки перфорации, воспаления или свободной жидкости отсутствовали. На КТ также выявлены возможные связи между мешком дивертикула и сигмовидной кишкой через узкую шейку дивертикула (С, стрелки). Лапаротомия подтвердила, что толстокишечный дивертикул расширяется от уровня соединения двенадцатиперстной и тощей кишок до бифуркации аорты. Дивертикул был резецирован, и была выполнена операция Гартмана. Гистологическое заключение подтвердило диффузную толстокишечную дивертикулярную болезнь и гигантский дивертикул сигмовидной кишки с максимальным диаметром 17 см, с признаками острого воспаления, очаговыми перфорациями, фибринозно-гнойный перитонитом. Пять месяцев спустя пациенту произведена операция по ликвидации колостомы. Был выполнен толсто-толстокишечный анастомоз, послеоперационный период проходил без осложнений.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0804366
Перевод: Можинская Юлия

В отделение поступила женщина 40 лет с болями в груди, возникающими при физической нагрузке.
Диагноз при поступлении — семейная гиперхолестеринемия (тип IIА), трехсосудистое поражение коронарного русла. При физикальном обследовании выявлены ксантелазмы в области век, туберозные опухолевидные ксантомы на ягодицах, руках и ногах. Биохимическое исследование крови выявило следующие показатели: общий холестерин — 14,22 ммоль/л, триглицериды — 2,03 ммоль/л, ЛПВП — 0,88ммоль/л, ЛПНП — 12,41 ммоль/л.
Ксантомы являются важным проявлением нарушений липидного обмена. Заболеваемость и смертность связаны преимущественно с атеросклеротическим поражением сосудов. Туберозные ксантомы представляют собой небольшие твердые безболезненные узлы бурого цвета, которые могут сливаться в многодолевые опухолевидные образования. →