Остеохемонекроз после реконструкции нижней челюсти

Rémi Gryseleyn, Jean-Michel Maes, Joël Ferri.
В настоящее время диагноз остеохемонекроза* ставится при продолжительности некротического процесса в челюстной кости более 8 недель [1,2], наличии временной связи с антирезорбтивной терапией и отсутствии локальной лучевой терапии пораженной области.
В данной статье мы сообщаем о клиническом наблюдении 56-летней пациентки, которая в феврале 2012 г перенесла радикальную нефрэктомию с лимфодиссекцией по поводу светлоклеточного рака почки.
Во время дальнейшего наблюдения у пациентки был выявлен одиночный метастаз в теле левой нижнечелюстной кости. Учитывая успешную радикальную операцию по поводу первичной опухоли, в октябре 2012 г в University Hospital of Lille (Франция) пациентке выполнена резекция метастаза нижней челюсти с одномоментной пластикой костным лоскутом малоберцовой кости. В начальном периоде после операции наблюдалось нормальное приживление аутотрансплантата, без признаков рецидива в ложе метастаза (изображение А). По данным сцинтиграфии костей, выполненной 2 месяца спустя, аутотрансплантат сохранял жизнеспособность, отмечалась хорошо сформированная сосудистая сеть. Однако, в то же время, выявлены новые внутрикостные метастазы – в правой плечевой и тазовой костях.
Интересный случай: Остеохемонекроз после реконструкции нижней челюсти

Изображение А – КТ головы от апреля 2013 г, 3D-реконструкция; определяется полное приживление костного аутотрансплантата.

В апреле 2013 г начата антирезорбтивная терапия деносумабом (препарат моноклональных антител к лиганду рецептора активатора ядерного фактора κВ) в дозе 120 мг 1 раз в месяц подкожно и сунитинибом (низкомолекулярный ингибитор тирозинкиназ) в дозе 50 мг 1 раз в день, в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Глюкокортикоидов или бифосфонатов пациентка не получала. Лучевой терапии на область головы или шеи не проводилось.
Контрольные обследования осуществлялись каждые 3 месяца. В январе 2014 г, при осмотре ротовой полости, в зоне перенесенной аутотрансплантации отмечено обнажение поверхности кости (изображение В); в окружающих мягких тканях определялись воспалительные изменения.
Интересный случай: Остеохемонекроз после реконструкции нижней челюсти
Изображение В – осмотр ротовой полости в январе 2014 г, отмечается обнажение участка костного аутотрансплантата.

Сначала мы предполагали, что наблюдаемая картина свидетельствует о рецидиве опухоли в ложе удаленного метастаза, однако результаты биопсии были отрицательными. В течение нескольких дней наблюдалось расширение зоны некроза и увеличение участка обнаженной кости, без признаков острой вторичной инфекции.
При КТ, в пораженной области определялось увеличение плотности костной ткани, периостальная реакция и признаки секвестрации кости (изображение С) – достаточно характерная картина для остеонекроза нижней челюсти [3]. На основании этих данных мы сделали вывод, что, вероятно, у пациентки развился остеонекроз костного аутотрансплантата. Вскоре пациентка самостоятельно извлекла костный секвестр. К сожалению, в конце 2014 г наступил летальный исход вследствие прогрессирования онкологического процесса.
Интересный случай: Остеохемонекроз после реконструкции нижней челюсти
Изображение С – КТ головы от марта 2014 г, 3D-реконструкция; определяется остеонекроз с формированием секвестра кости.

Интересно, что в данном случае не было признаков поражения нативной кости нижней челюсти. Мы предполагаем, что высокая васкуляризация аутотрансплантата из малоберцовой кости, развившаяся при его приживлении, привела к экспозиции больших концентраций антирезорбтивных препаратов, чем в нативной кости нижней челюсти. В литературе описаны множество наблюдений остеонекроза нижней челюсти, связанного с фармакопрепаратами, в частности, с бифосфонатами, деносумабом и сунитинибом [4,5], тогда как данных о каких-либо случаях остеохемонекроза малоберцовой кости в ее нормальном анатомическом положении нам найти не удалось.

1. Abstracts of the American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (AAOMS) 89th Annual Meeting, October 8-13, 2007,
Honolulu, Hawaii. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: Suppl 2: 1-118.
2. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE,
Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of
the jaws — 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: Suppl: 2-12.
3. Vieillard MH, Maes JM, Penel G, et al. Thirteen cases of jaw
osteonecrosis in patients on bisphosphonate therapy. Joint Bone
Spine 2008; 75: 34-40.
4. Hoefert S, Eufinger H. Sunitinib may raise the risk of bisphosphonate-
related osteonecrosis of the jaw: presentation of three
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;
110: 463-9.
5. Sivolella S, Lumachi F, Stellini E, Favero L. Denosumab and
anti-angiogenetic drug-related osteonecrosis of the jaw: an uncommon but potentially severe disease. Anticancer Res 2013; 33: 1793-7.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1509760

*/Примечание переводчика: В оригинале – «osteochemonecrosis». Этот, относительно новый, термин впервые был предложен в 2003 г, а в 2014 г рекомендован к использованию Американской Ассоциацией Челюстно-лицевых Хирургов, для обозначения остеонекроза, связанного с приемом любых фармакопрепаратов – по аналогии с остеорадионекрозом, связанным с лучевой терапией. Я решил перевести этот термин буквально потому, что, на мой взгляд, «остеохемонекроз» намного удобней «лекарственно-индуцированного остеонекроза».

0 комментариев

Оставить комментарий