В клинику обратился 30-летний мужчина, который чувствовал себя больным в течении 2 дней. Пациент сообщил о высокой температуре тела (39°C), а также о потемнении мочи. По словам больного, лекарств до поступления в больницу он не принимал. В анализе крови, взятом при поступлении уровень гемоглобина (76 г/л), мочевины (4,8 ммоль/л), а также уровнем креатинина (89 мкмоль/л), Общий билирубин — 15 мкмоль/л, прямой билирубин 1 мкмоль/л. При использовании тест-полосок для анализа мочи было отмечено наличие крови, однако при микроскопическом исследовании эритроцитов не было обнаружено (тест-полоски не могут дифференцировать красные кровяные тельца от гемоглобина).

Мазок крови показал 5% паразитемию с локализацией плазмодиев в красных кровяных тельцах. Постепенно цвет мочи изменился с темно-коричневого, отмеченного при поступлении (T0) до желтого(Т42) через 42 часа после поступления. Состояние пациента восстановилось после лечения кинином, вводимым на начальных этапах внутривенно, а затем перорально в течение 7 дней.Срок госпитализации пациента-48 часов.

Уровень глюкоза-6-фосфатдегидрогиназы через 28 дней был крайне низким. Гемоглобинурийная лихорадка чаще всего связана с использованием противомалярийных препаратов (хинин), но у данного пациента лихорадка и потемнение мочи появились до терапии хинином, что затруднило постановку диагноза. Так как многие африканцы гетерозиготны по признаку дефицита глюкоза-6-фосфатдегидрогиназы, которая, как полагают, обеспечивает защиту от малярии, это и могло стать причиной гемолиза.

→

82-х летняя женщина обратилась за помощью в связи с абдоминальной коликой. Из анамнеза известно, что на протяжении 20 лет она страдает от сахарного диабета 2 типа, а втечение последних 2-х лет ее беспокоили рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на многократные курсы антибиотикотерапии. Она долгое время жила в учреждении со специализированным уходом. При рентгеноскопии живота в мочевом пузыре был обнаружен объемный камень с инородным телом в середине (рисунок А). Была проведена цистостомия (рисунок В), в ходе которой из мочевого пузыря был извлечен инфицированный камень размерами 6 на 2 на 0.5 см с колпачком от авторучки в центре (рисунок D). Пациентка была выписана 2 дня спустя с полным восстановлением. В дальнейшем инфекций мочевыводящих путей у нее не наблюдалось. Пациентка не могла объяснить каким образом колпачок попал в ее мочевой пузырь. Диагноз инородное тело должен быть исключен при обращении пациентов, имеющих длительные жалобы на проблемы с мочевыводящими путями, особенно пожилых пациентов, страдающих интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Ссылка на оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm067085

→

64-летний мужчина обратился с жалобами на прогрессирующую дыхательную недостаточность и непереносимость физических нагрузок в связи с ишемической кардиомиопатией на поздней стадии. Поскольку данные симптомы сохранялись у пациента на фоне лекарственной терапии в максимально возможном объеме, ему было решено провести гетеротопическую трансплантацию сердца. Из-за тяжелой легочной гипертензии собственное сердце пациента (N) было оставлено на месте, а аллографт был установлен в правую половину грудной клетки. В то время как собственное сердце пациента поддерживало надлежащую циркуляцию крови вопреки хронической легочной гипертензии, гетеротопическое донорское сердце (D) функционировало как вспомогательный биологический аппарат для его левого желудочка. ЭКГ пациента после трансплантации показывало два QRS-комплекса с разными осями (Рисунок А). Аллографт четко заметен в правой половине грудной клетке как на рентгеновских снимках (Рисунок В), так и на КТ-снимках (Рисунок С) грудной клетки. Для поддержки функционирования аллографта проводилась иммуносупрессивная терапия, а для собственного сердца пациента использовались иплантированный кардиодефибриллятор и кардиотропные лекарства.

Рисунок А
→

53-летняя женщина была госпитализирована по причине прогрессирующего правостороннего гемипареза и афазии. Компьютерная томография головного мозга показала супратенториальное объемное образование. Биопсия, проведенная через трепанационное отверстие, позволила диагностировать В-клеточную первичную лимфому центральной нервной системы. Дальнейшая системная терапия кортикостероидами и метотрексатом привела к стабилизации клинического состояния, но спустя 6 недель у пациентки стала проявляться дезориентация и летаргия. Повторная компьютерная томография указывала на большое скопление воздуха, сдавливающее лобные доли головного мозга, что было проявлением КТ-симптома под названием «гора Фудзи» (the Mount Fuji sign). На снимке участки темного (черного) цвета в лобной области отображают интракраниальное скопление воздуха в субдуральном пространстве. В процессе ревизии области ранее проведенной трепанации обнаружен свищ размером с игольное ушко, который и послужил механизмом интракраниального проникновения воздуха с последующим появлением напряженной пневмоцефалии.Тяжелая форма пневмоцефалии может возникнуть после нейрохирургических оперативных вмешательств, перкутанного облучения, посттравматической ликвореи или же спонтанно. Несмотря на то что небольшие скопления воздуха, как правило, резорбируются, не вызывая осложнений, напряженная пневмоцефалия с прогрессирующим поступлением воздуха в интракраниальную область, может привести к серьезным клиническим ухудшениям. Характерным на КТ-снимке считается изображение, напоминающее силуэт вулкана Фудзи, заостренная пиковая точка которого является индикатором значительного сдавления лобных долей.→

В отделение неотложной помощи в спутанном сознании и с пониженным артериальным давлением была доставлена 37-летняя женщина, ранее за медицинской помощью не обращавшаяся. Прошлой ночью у нее появились кашель и боль в горле, она проснулась от сильной боли в животе и обнаружила красную точечную сыпь на теле. Лабораторные анализы выявили содержание лейкоцитов в крови 20180 на мм3, 5% метамиелоцитов, 6% палочкоядерных гранулоцитов, 88% зрелых нейтрофилов и 1% лимфоцитов. Концентрация тромбоцитов была 41000 на мм3. Тесты также показали сниженный уровень фибриногена и повышенный уровень Д-димера, что свидетельствовало о наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В мазке периферической крови были выявлены нейтрофилы с большим количеством вакуолей, некоторые из которых содержали фагоцитированных циркулирующих диплококков (указаны стрелкой). Несмотря на респираторную поддержку и назначенную инфузионную терапию, переливание компонентов крови, антибиотики и вазопрессорную поддержку, пациент умер через пять часов после поступления. В одном из двух посевов крови позже были обнаружены колонии поли-чувствительных Streptococcus pneumoniae


ссылка на оригинальную статью — http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm040332

VV

На рисунке представлена задняя поверхность удвоенной матки 78-летней женщины с маточным кровотечением.
Справа на рисунке — карцинома в эндометрии (при гистологическом анализе выявлена аденокарцинома 2-ой стадии) внедряющаяся в поверхностную треть миометрия (черная стрелка). В эндометрии левого дна отмечается кистозная атрофия. Маркер «S» соответствует перегородке между двумя эндоцервикальными каналами.

Источник — www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199509143331106

Перевод — Данил Иванченко

В отделение поступил 74-летний пациент с левосторонним экзофтальмом и наружным смещением орбиты. Симптомы заболевания развивались медленно в течение 4-х лет, после чего наступило стремительное ухудшение состояния пациента в течение 2-х дней с развитием диплопии, непарного движения глазных яблок, боли в области глазницы с нарушением остроты зрения (0.8 на правом глазу и 0.2 на левом, по шкале Снеллена — 20/25 и 20/100 соответственно). При проведении компьютерной томографии обнаружена киста в области левой решетчатой пазухи, вызывающая компрессию глазного яблока (белая стрелка) и резорбцию орбитальной пластинки решетчатой кости (черная стрелка), а также резорбцию костей основания черепа(белая стрелка). Вследствие стремительного ухудшения зрения, пациент перенес неотложное оперативное вмешательство в связи с возможным развитием суперинфекции при обострении кисты. Операция заключалась в проведении септопластики, а также марсупиализации кисты под эндоскопическим контролем. В ходе операции было получена желтоватая жидкость из полости кисты; операция прошла без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено немедленное восстановление остроты зрения после операции до 0.7 на левом глазу(20/30 по шкале Снеллена).→

Для прохождения обследования в медицинское учреждение поступила 45-летняя женщина с хронической дыхательной недостаточностью. Ранее в течение нескольких лет она применяла ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды, но значительного улучшения состояния данный вид терапии не принес. В анамнезе пациентки значилась длительная интубация трахеи, проведенная 8 лет назад. При осмотре наблюдался двухфазный стридор. Исследование функции легких выявило снижение объемной скорости инспираторного и экспираторного потоков, что было признаком обструкции верхних дыхательных путей. При измерении объема легких показатели соответствовали норме, сохранялась достаточная диффузная способность (фото А: каждая кривая отображает определенную дыхательную фазу, кривая экспираторного потока расположена на положительной части оси). Компьютерная томография с высоким разрешением показала сужение просвета трахеи на уровне 2.8 см ниже расположения голосовых связок (фото В). Бронхоскопия подтвердила циркулярное сужение трахеи за счет мягкотканых рубцовых изменений на уровне 2 см ниже голосовых связок (фото С, кольцевидный нарост ниже голосовых связок).
Мембранозный стеноз трахеи («tracheal web) характеризуется наличием концентрической мягкотканой мембраны, суживающей просвет ниже голосовых связок, на фоне неизменных хрящевых структур. Стеноз трахеи может быть в как врожденным, так и приобретенным вследствие интубации или трахеостомии. В данном случае пациентке выполнили хирургическое удаление мягкотканого внутритрахеального образования и дилатацию трахеи. Как результат, произошло значительное улучшение симптоматики: нормализация объемной скорости потока на вдохе и выходе (фото D), исчезновение стридора, уменьшение сопротивления дыхательных путей (с 0,43 до 0,33 кПа• л/с [допустимое значение — 0.22].→

28-летний бортинженер из Сингапура был доставлен в приемный покой с жалобами на тошноту,
вялость и тремор рук. Было отмечено наличие в кале пациента большого количества серебряных
каплевидных включений, идентифицированных в лаборатории как элементарная ртуть.
При обзорной рентгенографии брюшной полости было обнаружено множество пятнистых помутнений по ходу
толстой кишки. Уровень ртути в моче достигал 26.1 мкг/литр(130.1 ммоль на литр).В госпитале больному требовалась лишь противорвотная терапия.
В течении 12 недель пациент, согласно канонам традиционной индийской медицины, получал от своей тещи еду, содержание ртути в которой достигало трех столовых ложек на порцию.
Прием пищи, содержащей ртуть, как правило, является относительно безвредным в силу низкого уровня абсорбции ртути. Тем не менее, длительное воздействие ртути на организм при пероральном приеме больших объемов ртути может привести к системной интоксикации вследствие испарения с образованием хорошо абсорбируемого пара, либо при преобразовании в двухвалентную токсичную форму.
После прекращения приема ртути, явления слабости, тошноты и тремора исчезли в течение 8 недель. →

При госпитализации у 67-летней женщины наблюдалась одышка, периферический отёк вследствие острой трикуспидальной регургитации. Как оказалось, 38 лет назад у нее диагностировали ревматическую болезнь сердца и произвели замену пораженных митрального и аортального клапанов на протезы клапанов Старра-Эдвардса. На момент осмотра ЭхоКГ определяла трансаортальный градиент давления на уровне 18 мм рт. ст., трансмитральный градиент давления — 4 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии — 70 мм рт. ст. Для подготовки к протезированию трикуспидального клапана в предоперационный период провели правостороннюю и левостороннюю катетеризацию сердца; как механический митральный клапан, так и механический аортальный клапан функционировали без нарушений (фото А, систола, аортальный клапан открыт, указано стрелкой); фото В – диастола, митральный клапан открыт, указано стрелкой, см. видео).

В 1960 году хирург Альберт Старр и инженер-электрик Лоуэлл Эдвардс провели успешную замену митрального клапана с использованием протеза, получившего впоследствии название «клапан Старра-Эдвардса». Как показывает данный клинический случай, протез клапана Старра-Эдвардса не теряет своей функциональности спустя более трех десятилетий после его установки.→

Мужчина, 30 лет, поступил в клинику для прохождения дополнительного обследования по поводу гипертензии. При осмотре у пациента выслушивался систолический щелчок на верхушке сердца, систолический шум интенсивности 2/6, слабый пульс на бедренной артерии. Разница между показателями артериального давления на руках и ногах составляла 60 мм рт. ст. Эхокардиография выявила коарктацию аорты, двустворчатый аортальный клапан с начальной стадией стеноза (см. дополнительные материалы по рентгенографии органов грудной клетки, наглядно демонстрирующей последствия коарктации). В качестве подготовительного этапа для стентирования коарктации аорты была проведена катетеризация через правую бедренную артерию. Рентгеноконтрастное средство (РКС) ввели в проксимальную часть восходящего отдела аорты через катетер 6-French Pigtail, при этом отмечалось, что восходящая аорта и дуга аорты были без патологий (фото А, видео 1 — Источник). Затем в дистальную часть восходящего отдела аорты произвели болюсное введение 60 мл РКС со скоростью 15 мл/сек. Когда РКС в целом было удалено из области исследования, стенка аорты у отходящего от нее брахиоцефального ствола оставалась рентгеноконтрастной (фото В, видео 2 — →

71-летний мужчина с раком поджелудочной железы, который получал неоадъювантную химиолучевую терапию, с клиникой 12-тичасовой диффузной боли в животе, рвоты, сопровождающейся напряжением и болезненностью мышц передней брюшной стенки. Обзорная рентгенография органов брюшной полости (Изображение А) и компьютерная томография (Изображения В и С) выявили кишечный пневматоз вдоль контура желудка и двенадцатиперстной кишки (Изображение A, привратник и двенадцатиперстная кишка, две стрелки в левом нижнем углу; малая кривизна желудка, одна стрелка в верху, большая кривизна желудка, три стрелки в нижнем правом углу), скопление газов воротной вене (изображение C, стрелка), и утолщения стенок кишечника. Его плохой онкологический прогноз, масштабы пневматоза кишечника и общее тяжелое состояние пациента обусловили отказ от хирургического вмешательства.
Ему был обеспечен комфортный уход и пациент скончался через 48 часов.
Как показало данное наблюдение, кишечный пневматоз может представлять собой угрожающую жизни болезнь
→