Доношенный ребенок, рожденный от 24-летней женщины на 36 неделе гестации, после первого кормления через 2 часа от рождения стал задыхаться, появился цианоз кожи. Беременность матери протекала на фоне преэклампсии и многоводия. Трахео-пищеводный свищ был диагностирован в периоде новорожденности (смотрите видео) и хирургически скорректирован.→

Ранее здоровый 57-летний мужчина поступил с болью в груди, которая продолжалась уже в течение 50 минут и появилась во время игры в бадминтон. Несмотря на то, что у него был кардиогенный шок, он был в сознании. ЭКГ в 12 отведениях показала подъем сегмента ST в отведениях V1, V2, V3, I, AVL, и AVR и депрессию ST-сегмента в отведениях V4, V5, V6, II, III, и aVF, результаты указывали на окклюзию основного ствола левой коронарной артерии. (Рисунок А). Это было подтверждено в ходе коронарографии (Рисунок B). Срочная реваскуляризация со стентом восстановила нормальный антероградный коронарный кровоток в течение 110 минут после начала боли (Рисунок С) и привела к нормальной ЭКГ (Рисунок D). Уровень креатинкиназы достиг 1400 Ед/л. Пациенту была оказана гемодинамическая поддержка.→

Обратился мужчина 45 лет с опухолью на правой половине грудной клетки, которая образовалась в течение последних 3 месяцев. Осмотр показал пульсирующую опухоль в правой подключичной области (изображение А, В). Физикальное обследование сердца в норме. Рентгенограмма органов грудной клетки показала увеличение средостения. На ЭхоКГ – умеренная аотральная регургитация с аневризмой восходящего отдела аорты. КТ грудной клетки с контрастированием показала большую мешковидную аневризму (9,2 см*11,3 см*5,8 см ) (изображение С – звездочка на компьютерной томограмме. Слева направо: правый передний косой вид, передне-задний вид, левый передний косой вид) возникшую из правой переднебоковой стенки дистального восходящего отдела аорты. Аневризма привела к узурации правой половины рукояти грудины и примыкающих к ней первых и вторых реберно-хрящевых сочленений. Было выявлено сдавление трахеи, легочной артерии, верхней полой вены и желудка. У пациента в анамнезе нелеченый сифилис. Третичный сифилис был подтвержден положительным результатом теста Лаборатории по исследованию венерологических заболеваний и реакцией гемагглютинации (РНГА) к бледной трепонеме (Treponema pallidum). Пациент успешно прошел клапан-щадящую резекцию после терапии пенициллином. Патоморфологической находкой было сочетание →

17-летний парень в течение 2 месяцев отмечал болезненность и отек дорсальной поверхности левой кисти. 6 месяцев назад пациент посещал Пакистан. Каких-либо болезней прежде не имел, лекарств не получал. При физикальном осмотре в области 3-ей метакарпальной кости левой кисти был выявлен плотный гнойный узел. Гипертермии, травмы, лимфаденопатии, системных проявлений не зафиксировано. Серологические исследования на вирус иммунодефицита — отрицательные. Рентгенологически: на 3-й метакарпальной кости незначительное истончение коры, окружающей лизированное содержимое, периостальных реакций не наблюдалось. Рентгенография легких в норме. При окраске за Цилем-Нельсоном экссудата, выделенного из 3-ей метаркарпальной кости, выявлены Микобактерии туберкуллеза. В течение 2 месяцев он принимал рифампин, этамбутoл, изониазид и пиразинамид, последующих 4 меcяцев — рифампин и изониазид. На повторные осмотры пациент не приходил, так как переехал в Пакистан. Туберкуллезный дактилит (spina ventosa) — это форма внелегочной тубуркуллезной инфекции, чаще встречается у детей→

77-летняя женщина с ахалазией находилась под наблюдением в гастроэнтерологической клинике по поводу преходящего нарушения глотания твердой пищи, отрыжки жидкой и твердой пищей и рецидивирующей дрожжевой инфекции пищевода в течение последних 11 лет, а также потери веса в 7,7-кг (17 фунтов) за последние 3 года. Рентгенография органов грудной клетки показала интенсивную тень с уровнем жидкости справа от сердца (панель А, стрелка). Рентгенография пищевода выявила наддиафрагмальный дивертикул размером 10 на 15 см (панель B, стрелка) и замедление эвакуации в области гастроэзофагеального перехода с дилатацией и извитостью пищевода, что соответствует диагнозу ахалазия. Эндоскопическое обследование подтвердило наличие дивертикула и положение его устья, а дрожжевая инфекция была подтверждена культурально. Вследствие того, что у пациентки прогрессировали симптомы, была выполнена лапароскопическая резекция дивертикула, миотомия пищевода по Хеллеру и фундопликация по Дору, без осложнений. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно возникают именно проксимальнее нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что они могут быть вызваны выпячиванием слизистой и подслизистой оболочки пищевода через ослабленные зоны в мышечном слое в результате увеличения давления в просвете пищевода, и,→

Условно здоровый 57-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болью в левой части лица, жжением слизистой языка и диффузной везикулопапулезной сыпью в области груди, спины, а также обоих конечностей. Он сообщил, что на протяжении 2 дней чувствовал изолированные боли лица и заметил околоушные поражения. Его лечащий врач прописал Валацикловир в предыдущий визит, с предполагаемым диагнозом опоясывающего лишая тройничного нерва. Пациент также сообщил, что болел ветрянкой в ​​детстве. Физическое обследование показало везикулярные высыпания вдоль тройничного дерматома V3, в том числе с левой стороны языка и нижней челюсти с аналогичными везикулами на туловище. У больного не наблюдалось паралича лица и других неврологических симптомов, не было также головокружения и боли в глазах. При анализе с использованием флуоресцеина не было обнаружено никаких повреждений в ушном канале и поражений роговицы. Рентгенография грудной клетки и результаты тестирования функции печени были в пределах нормы. В силу того, что пациента беспокоил опоясывающий лишай, ему проводилось лечение Ацикловиром внутривенно. Поражения начали спадать в течение 24 часов с начала приема. Полимеразная цепная реакция образцов, полученных из нижней челюсти, языка, груди оказались положительными на вирус опоясывающего лишая. Тесты на антитела к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 были отрицательными; другие испытания для анализа иммунитета не проводились. Был назначен 2-недельный курс Валацикловира перорально.
→

62-летний мужчина обратился в клинику по поводу частого мочеиспускания на протяжении последних 20 лет. Физический осмотр и лабораторные исследования непримечательны. КТ брюшной полости и таза выявило 8.5-сантиметровое образование по срединной линии с центральной кальцификацией (рисунок А, красная стрелка), расположенное над мочевым пузырем и сдавливающее его (рисунок А, синяя стрелка). Лапароскопия выявила свободно перемещающееся гладкое, упругое, эластичное образование размером 10х9.5х7.5 см и весом 220г (Рисунки В и С). Образец сечения состоял из нескольких слоев; зеленые чернила использованы для обозначения границ сечения (Рисунок D). Гистологически, образование содержало преимущественно бесклеточную, слоистую фиброзную ткань; в центре образец содержал белковый материал с фибриноидным некрозом, окруженным кольцом кальцификации. Результаты указывают на брюшинное свободно перемещающееся тело, образование, предположительно образованное из подвергшегося инфаркту, скрученного и отделенного жирового привеска, который преобразовался в фиброидную массу. Такие образования часто протекают бессимптомно, когда они малы, но они могут быть достаточно большими, чтобы вызвать внешнее сдавливание, характеризующееся кишечной непроходимостью, задержкой мочи или (как в этом случае) частым мочеиспусканием.→

23-летний молодой человек поступил в отделение неотложной помощи с быстро прогрессирующей болью в левой руке и эритемой. Он чувствовал себя хорошо до предыдущей ночи, когда его средний палец левой руки был поврежден во время игры в лакросс. Накануне вечером, палец стал все более и более болезненным с эритемой, распространяющейся к запястью, которое побудило его к обращению к врачу. Во время осмотра: температура была 36.7°C (98.1°F), сердечный ритм 64 удара в минуту и кровяное давление 139/85 мм рт. ст. Медицинский осмотр показал маленький волдырь или абсцесс на левом среднем пальце с окружающей теплотой, чувствительностью, эритемой и линейным образованием полос к локтю. В течение нескольких часов образование полос распространилось до подмышечной впадины. Выделения из пальца были культивированы. Пациент быстро подвергся разрезу и дренажу раны, и эмпирическому лечению антибиотиками с цефазалином и ванкомицином. Данные о культуре в конечном счете показали Streptococcus pyogenes, и антибиотики были заменены на внутривенный пенициллин G. →

Пациент 45 лет, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности вследствие синдрома Альпорта, по поводу которой находившийся, уже 19 лет, на программном перитонеальном диализе, доставлен в Addenbrooke’s Hospital (Великобритания) с жалобами на боли в животе и признаками нестабильности гемодинамики.
Отмечалась выраженная болезненность при пальпации во всех отделах живота, по диализному катетеру выделялась свежая кровь, общим количеством до 500 мл. Проведена предоперационная подготовка, направленная на восстановление гемодинамики, выполнена КТ брюшной полости, при которой определялась выраженная кальцификация поверхности внутренних органов (изображения А и В).
В срочном порядке направлен на оперативное вмешательство, выполнена лапаротомия. Ревизия брюшной полости была значительно затруднена из-за крайне выраженной кальцификации как париетальной, так и висцеральной брюшины (изображение С – интраоперационная картина). Установлено наличие внутреннего кровотечения в области малого таза, однако конкретный источник выявить не удалось – как упоминалось выше, возможности ревизии брюшной полости были резко ограничены. Кровотечение остановлено путем тугой тампонады марлевыми салфетками полости малого таза.
Спустя 72 часа марлевые салфетки извлечены, рецидива кровотечения не отмечалось и пациенту начат курс гемодиализа. Выписан в удовлетворительном состоянии на 36-й день госпитализации.
Рентгенологическая и интраоперационная картина у данного пациента типичны для такого, достаточно подробно описанного, осложнения перитонеального диализа, как прогрессирующий склерозирующий инкапсулирующий перитонит (в англоязычной литературе называемый также «abdominal cocoon» →

Пациент 55 лет, ранее перенесший операцию по замене аортального клапана, поступил в Hospital Bichat-Claude Bernard (Франция) с жалобами на боли в нижних отделах живота. На протяжении предшествовавших 4 недель он получал антибактериальную терапию по поводу предполагаемой инфекции мочевых путей, которая сопровождалась персистирующей лихорадкой, однако стойкого положительного эффекта от лечения не отмечалось.
В посевах крови и мочи получен рост Enterobacter cloacae. При обзорной рентгенографии брюшной полости определялась тонкая полоска газа по периметру стенки мочевого пузыря (см. снимок). Пациенту был установлен диагноз эмфизематозного цистита, осложнившегося вторичным эндокардитом на протезированном клапане, назначена специфическая антибиотикотерапия.
Эмфизематозный цистит представляет собой потенциально жизнеугрожающее состояние, вызываемое продуцирующими газ микроорганизмами. Этот вариант мочевой инфекции встречается относительно редко, обычно у женщин средних лет, страдающих сахарным диабетом. В отличие от рентгенологической картины клинические проявления достаточно неспецифичны – это симптомы раздражения мочевого пузыря, пиурия или гематурия, изредка может наблюдаться пневматурия (пузырьки газа в моче).→

Пациент 46 лет, обратился в Heartland Regional Medical Centre (США) с жалобами на боли в нижней левой части живота.
При осмотре отмечалась болезненность в левой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Температура тела была нормальной, уровень лейкоцитов крови оставался нормальным.
При КТ брюшной полости определялось овальное образование пониженной рентгеноплотности, прилегающее к стенке нисходящей ободочной кишки и окруженное зоной воспалительной инфильтрации (см изображение). Подобная картина считается классической для аппендагита – воспаления сальникового подвеска (appendix epiploicae, в англоязычных источниках – epiploic appendage).
Пояснения к изображению:
Descending colon – нисходящая ободочная кишка; epiploic appendage – сальниковый отросток; fat stranding – зона воспалительной инфильтрации.
Сальниковые подвески представляют собой вытянутые отростки жировой ткани, выступающие из серозной поверхности ободочной кишки и располагающиеся, в количестве около 50-100 штук, на протяжении от купола слепой кишки и до ректосигмоидного угла. К развитию аппендагита может приводить перекрут ножки подвеска или тромбоз его центральной вены. Это состояние может по клинической картине имитировать дивертикулит, аппендицит или холецистит, хотя лихорадки, озноба и лейкоцитоза при аппендагите обычно не встречается. Помимо результатов КТ, подтвердить диагноз аппендагита можно при обнаружении на УЗИ в точке максимальной болезненности несдавливаемого гиперэхогенного образования, связанного со стенкой ободочной кишки.→

Пациент 79 лет, с имплантированным постоянным кардиостимулятором, направлен в отделение терапии General Hospital of Ioannina Hatzicosta с жалобами и объективными признаками ОРЗ.
При рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, выполненной при вертикальном положении пациента, определялось высокое стояние правого купола диафрагмы и картина скопления газа над верхним краем печени. Однако просветление под правым куполом диафрагмы имело не типичный для свободного газа в брюшной полости вид «полумесяца», а, скорее, картину гаустр толстого кишечника, накладывающихся на верхний край печени (фото, стрелками).
При осмотре признаков «острого живота», перфорации полого органа не отмечалось. По данным анамнеза, в последнее время пациент не подвергался операциям на брюшной полости, что могло бы объяснить наличие пневмоперитонеума.
Рентгенографическая картина скопления газа под правым куполом диафрагмы, возникшая вследствие интерпозиции поперечно-ободочной кишки между верхней поверхностью печени и диафрагмой, известна как симптом Хилайдити (Chiliaditi’s sign). Он был впервые описан Demetrious Chilaiditi в 1910 г, нередко оказывается случайной находкой. Иногда симптом Хилайдити ошибочно может быть принят за признак перфорации полого органа, и привести к ненужной лапаротомии, так как в сложных случаях дифференцировать это состояние от свободного газа в брюшной полости иногда возможно только с помощью КТ.
У описываемого пациента, отчетливая картина «гаустрации», «расщепления» просветления вертикальными тенями полулунных складок ободочной кишки, прямо указывала на газ в петле толстого кишечника. Пациенту проведено только стандартное лечение ОРЗ.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60486-4/fulltext

Перевод: Илья Коновод