58-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на сильные боли в горле, хрипоту и лихорадку, продолжавшуюся 2 дня. Общий осмотр не показал наличие стридора, расстройств дыхания или слюнотечения. Результаты орофарингеального обследования также были отрицательными. Рентгенограмма мягких тканей шеи в боковой проекции показала наличие симптома большого пальца (ознакомиться с рентгенограммой мягких тканей шей в боковой проекции и полным текстом статьи можно в разделе Приложение). Этот симптом свидетельствует об обширном отечном эпиглоттите, предположительно инфекционном. В связи с этим был назначен курс антибиотиков внутривенно, а последующая фиброларингоскопия подтвердила воспаление надгортанника. Также имел место апикальный абсцесс надгортанника, который был устранен при помощи лекарственных средств без необходимости дренирования. На сегодняшний день в странах, проводивших плановую иммунизацию детей против Haemophilus influenzae (гемофильной инфекции) типа B, наблюдается значительное уменьшение случаев заболевания эпиглоттитом у детей и преобладание случаев инфекционного эпиглоттита у взрослых. Учитывая возможный риск возникновения частичной или полной непроходимости дыхательных путей, пациент был оставлен в больнице для дальнейшего наблюдения и проведения курса интенсивной терапии. Никаких патогенных организмов в крови обнаружено не было. →

Ramón Baeza-Trinidad, Mirian Ruiz de La Cuesta-López
Пациент 53 лет, в январе 2014 г поступил в приемное отделение Hospital San Pedro (Испания) после синкопального приступа.
В анамнезе у пациента курение и прием различных наркотических препаратов, в частности, в течение недели перед поступлением употреблял героин, марихуану и бензодиазепины. В прошлом устанавливался диагноз дефицита глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД).
При осмотре: кожные покровы бледные с сероватым оттенком, отмечалась одышка в покое (частота дыхания до 23 в минуту). SaO2 составляла 70% на фоне оксигенотерапии 100% кислородом*. В анализе крови отмечалась анемия (уровень гемоглобина 54 г/л; в норме 130-180 г/л), а сам образец крови имел необычный, «шоколадный» цвет.


→

Мужчина 82-х лет, представлен для обследования по поводу хронического, прогрессирующего отека нижних конечностей. 15-ю годами ранее, после диагностирования тромбоза глубоких вен правой ноги и эмболии лёгочной артерии, в нижнюю полую полую вену был установлен фильтр. При физикальном обследовании были выявлены чрезмерно расширенные поверхностные вены паховой области справа, живота и груди, и отсутствие расширения поверхностных вен нижних конечностей. (Рис. А). Картина аксиальной компьютерной томографии брюшной полости подтвердила наличие в нижней полой вене фильтра (рис. В; белый указатель), который стал причиной тромбоза нижней половой вены с полной кавальной обструкцией. Так же были выявлены расширенные поверхностные коллатеральные вены (красные указатели) и внутрибрюшные коллатеральные вены (стрелка-указатель).
Хронический тромбоз с кавальной обструкцией является частым осложнением, связанным с постановкой фильтра в нижнюю полую вену. Это могло привести к хронической недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Поверхностные и висцеральные коллатеральные вены расширились для обеспечения венозного оттока из вен нижних конечностей в правый желудочек.
Этому пациенту были назначены компрессионные чулки с высокой венозной поддержкой (от 35 до 40 мм рт. ст.), которые привели к небольшому спадению отека нижних конечностей.


Ссылка на оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1010652

Шестилетний мальчик с IV типом несовершенного остеогенеза был доставлен в отделение неотложной помощи с болью в правой ноге после падения. Обзорные рентгенограммы выявили несмещенный поперечный перелом диафиза большеберцовой кости правой ноги (изображение А, указано стрелкой). Снимки также показали наличие поперечных полос (указаны маленькими стрелками). Поперечные полосы являются следствием ведения цикличной терапии бисфосфонатами у детей до закрытия эпифизарных зон роста. Во время приема бисфосфанатов кости стали более плотными и менее прозрачными на рентгене, а вдоль метафиза растущих костей появились множественные поперечные полосатые помутнения. Расстояние между линиями зависит от возраста пациента, скоростью роста костей и режимом дозирования бисфосфаната. Мальчик получал памидронат внутривенно каждые три месяца с целью снижения повышенной хрупкости костной ткани из-за несовершенного остеогенеза. Он носил гипс 3 месяца, после чего рентгенография показала целостность кости (изображение В, стрелки), что означало полное выздоровление от перелома. →

У трёхлетнего мальчика в течение трёх недель наблюдалось V-образное высыпание на спине (рис. А). На основании внезапного появления и типичного бляшечного вида сыпи был диагностирован линейный лихен.
Линейный лихен (линейный лишай) — неопасное, проходящее без лечения линейное воспаление кожи, появляющееся на линиях Блашко.
Линейный лихен обычно диагностируется по клиническим признакам, но иногда требуется проведение биопсии в случае неопределённости. Гистологическое исследование показывает лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат под эпидермальным акантозом, дискератозом, гиперкератозом, иногда — паракератозом и лимфоцитарным экзоцитозом.
Большинство терапевтов умеют определять кожные границы линий Блашко. Эти линии показывают пути миграции и пролиферации эпидермальных клеток в ходе эмбрионального развития и отражают наличие кожного мозаицизма (рис. В).Многие кожные высыпания, включая некоторые эпидермальные невусы, линейный псориаз, линейную склеродермию, линейный кожный эритематоз, могут проходить по линиям Блашко. →

8-ми летний мальчик был направлен для обследования образования в середине вентральной поверхности передней части языка. Область поражения изменилась в размерах с тех пор, как была замечена четырьмя месяцами ранее. Других симптомов не было, а анамнез показал, что у мальчика была привычка покусывать язык. Осмотр языка выявил безболезненное, гладкое, полупрозрачное, голубоватое, колыхающееся образование диаметром около 8 мм, которое находилось на опалесцирующем основании. Был поставлен диагноз- мукоцеле слюнных желёз (желёз Бландина-Нуна). Мукоцеле развивается, когда нарушается целостность протока слюнной железы и выделяющийся муцин собирается в окружающих тканях. Обычно мукоцеле диагностируется у детей. Как показывает практика, постоянное покусывание щеки или губы очень часто связано с этим состоянием. Мукоцеле могут образовываться в тех местах рта, где находятся слюнные железы, например на нижней губе, слизистой оболочке щеки, языке или на дне ротовой полости. Когда такие кисты находят в области ретромолярного треугольника, нужно провести биопсию для того, чтобы отличить их от мукоэпидермоидной карциномы.→

Мужчина, 56 лет, поступил с СД 2 типа с двухлетним медленно прогрессирующим течением, безболезненным поражением кончиков пальцев.
Физикальное обследование показало гиперкератиновые папулы, которые клинически были диагностированы как бородавки (картинки А и В). Бородавки являются кожным проявлением такой инфекции, как вирус папилломы человека (ВПЧ).
Чтобы уменьшить стоимость медицинских принадлежностей, необходимых для взятия капиллярной крови из кончика пальца для контроля уровня глюкозы, пациент использовал один и тот же ланцет несколько раз в день.
Использование одного и того же ланцета на разных пальцах привело к последовательному заражению каждого пальца руки ВПЧ.
Пациенту было рекомендовано не использовать повторно ланцеты для прокалывания кожи. →

18-летняя уроженка Фиджи обратилась с жалобами на кожные высыпания, которые появилась три года назад. На представленном фото можно увидеть, как выглядела сыпь на плечах пациентки. Кожные поражения концентрической формы с чешуйчатой поверхностью сопровождались зудом и быстро распространялись, охватив на момент осмотра уже более около 70 % поверхности тела. Следует отметить, что у брата пациентки были обнаружены подобные симптомы. По поводу сыпи девушке ранее был назначен курс гризеофульвина и тербинафина, что на некоторое время приостановило развитие заболевания. Диагностированный черепитчатый микоз (tinea imbricata) — редкое инфекционное заболевание кожи, возбудителем которого считается Trichophyton concentricum (гриб-эндемик островов южной части Тихого океана, Центральной и Южной Америки). Поражения кожи, которые в большинстве случаев сопровождаются сильным зудом, как правило, локализованы на коже туловища и конечностей, но могут так же встречаться на любой части тела. Инфекционное заболевание имеет тенденцию к хроническому или рецидивирующему течению, но не является инвазивным. При постановке диагноза сыпь следует дифференцировать от эритемы круговидной Гаммела (erythema gyratum repens), которая относится к группе паранеопластических дерматозов. В данном случае был назначен гризеофульфин для купирования активной фазы инфекции, рекомендовалось так же делать компрессы с уксусным раствором слабой концентрации, чтобы предотвратить рецидив.→

53-летняя женщина с тропическим спастическим парапарезом (его также называют миелопатией, вызванной Т-лимфотропным вирусом человека 1 типа) рассказала о нарастающей в последние несколько месяцев мышечной слабости в ногах и стопах, которая привела её к инвалидной коляске.
При обследовании у пациентки выявлены тяжёлая спастика и слабость обеих ног и ступней, билатеральный рефлекс Бабинского и билатеральный клонус коленной чашечки (см. видео). Результаты неврологического осмотра в остальном были нормальными. Парапарез при этом заболевании прогрессирует, поэтому состояние пациентки было ожидаемым, в том числе и спастика, нарастающая в течение года и не откликающаяся на лечение баклофеном.
Ритмические мышечные сокращения после рефлекса сухожильного растяжения называются клонусом и чаще всего встречаются в ахилловом сухожилии, но могут также наблюдаться при исследовании рефлексов коленной чашечки, сухожилий двуглавой и трёхглавой мышц плеча. Основная причина — чрезмерная возбудимость моторных нейронов, которые производят ритмические движения сокращения и расслабления, характерные для клонуса.
Обычно клонус патологичен, но в редких случаях, преимущественно в коленях, может встречаться у здоровых людей с конституциональной гиперрефлексией.
Видео:→

62 летняя женщина проходила профилактический осмотр стоматолога. Во время осмотра, она спросила об увеличении на язычной поверхности нижней челюсти. Со слов пациентки, это новообразование росло медленно, годами и большая часть семьи имеет похожие разрастания. Пациентка не предъявляет жалоб на боль, жжение(зуд) или другие симптомы. При осмотре обнаружены 4 крупных, на широком основании узла на язычной поверхности с нормальной слизистой, покрывающей их. Не было обнаружено никаких видимых патологий на обзорной рентгенограмме нижней челюсти.Наиболее часто встречающиеся экзостозы ротовой полости — это торусы неба и нижней челюсти, которые не имеют в своем составе хрящевой ткани вследствие их анатомического расположения. Есть много причин вызывающих развитие экзостозов, включая генетические и факторы окружающей среды. Обычно экзостозы бессимптомны. Удаление экзостозов ротовой полости может быть назначено перед протезированием или, если они развились как осложнения в результате хронической травмы. У данной пациентки экзостозы бессимптомны, поэтому не было назначено никакого оперативного вмешательства.
→

Shota Takashima, Takashi Sakamoto, Mitsuhito Ota
Пациентка 80 лет, обратилась в Chitose City Hospital (Япония) с жалобами на появление объемного образования в мягких тканях поясничной области, которое медленно увеличивалось на протяжении 6 месяцев, но не сопровождалось какими-либо другими симптомами.
В течение последних 10 лет, по 3 раза в неделю получала программный гемодиализ в связи с хронической почечной недостаточностью.

→

Мужчина, 51 год. Жалобы на повышенную температуру и общее недомогание в течение двух недель. Последние 20 лет в анамнезе сахарный диабет, и на время обращения это состояние не было под должным контролем. Анализ мочи в момент поступления в госпиталь показал лейкоцитурию: 10800 клеток на мл (норма 3900-9800). Анализ крови: С-реактивный белок 8,6 мг/дл, азот мочевины 90 мг/дл (32 мМ), креатинин 4,9 мг/дл (430 мкМ), гликозилированный гемоглобин 11,2%. Рентген (А) и компьютерная томография (В) выявили скопление газов в околопочечной клетчатке (указано маленькой стрелкой) и паренхиме (указано стрелками) левой почки. Поставлен диагноз — эмфизематозный пиелонефрит. Вызван, вероятно, ретроградной инфекцией в совокупности с сахарным диабетом. Escherichia coli выявлена в образце крови, но в образце мочи не обнаружена.
Назначен курс антибиотиков,→