Cassandra C Gauer, Hector I Michelena.
Пациентка 70 лет, поступила в январе 2014 г в Mayo Clinic, Rochester (США) в связи с симптоматической фибрилляцией предсердий. В анамнезе – эндокардит, вызванный оксациллин-резистентным коагулазо-негативным штаммом золотистого стафилококка, осложненный формированием абсцесса корня аорты, по поводу чего перенесла в 2009 г кардиохирургическое вмешательство с заменой аортального клапана биологическим протезом. С тех пор на постоянной основе получала супрессивную антибактериальную терапию миноциклином в дозе по 100 мг 2 раза в день.
При осмотре были выявлены очаги пигментации черного цвета на кожных покровах обеих голеней (изображение А) и сине-черного – на склерах с обеих сторон, больше справа (изображение В).

→

Пациентка, 19-летняя уроженка Кувейта, поступила в St. John's Institute of Dermatology (Лондон) через 8 дней, после того как в Кувейте накануне свадьбы ей сделали временную татуировку хной. Жжение и зуд на месте татуировки появились на 6 день, что с большей вероятностью указывало на воздействие аллергена, а не вещества – раздражителя. Через день реакция стала проявляться более интенсивно, кожа покрылась волдырями (фото А). В ходе осмотра обнаружены плотные буллезные поражения, которые с точностью повторяли форму рисунка, нанесенного на кожу хной, при этом воспаление не распространялось за пределы рисунка (фото В). Татуировку хной считают атрибутом наряда невесты во многих странах мира. Красящее вещество — хеннотаниновая кислота (Hennotannic acid) — редко приводит к сенсибилизации кожи. Но следует учитывать, что для ускорения окраски и большей яркости цвета в состав часто добавляется парафенилендиамин (PPD), который во многих случаях вызывает аллергическую реакцию. Парафенилендиамин также является компонентом многих стойких красок для волос. Если у пациента аллергия на PPD, ему следует отказаться от использования солнцезащитных средств, содержащих аминобензойную кислоту, некоторых местных анестетиков и сульфонамидных препаратов. В данном случае пациентке назначили высокоактивные топические кортикостероиды, благодаря чему кожные поражения исчезли, экстенсивная поствоспалительная гиперпигментация некоторое время сохранялась.→

70-летнюю женщину госпитализировали по причине преходящего нарушения мозгового кровообращения, сопровождающим симптомом была слабость в правой половине тела, которая сохранялась на протяжении нескольких дней. Компьютерная томография внутричерепных патологических процессов не выявила. В ходе дальнейшего обследования у женщины был обнаружен 99 % стеноз левой каротидной артерии, по поводу которого было решено провести левостороннюю каротидную эндартерэктомию. Пациентке был назначен аспирин в дозировке 325 мг ежедневно, в скором времени она была выписана. Проведенное через два года УЗИ каротидных артерий не показало клинически значимого стеноза с обеих сторон. Но через месяц женщину вновь госпитализировали с острым левосторонним гемипарезом. Компьютерная томография показала новую плотную кальцифицированную бляшку в проксимальной части правой средней мозговой артерии (указано стрелкой на фото А). Тромболитические средства не назначались, т.к. время начала приступа не было установлено. Через три дня компьютерную томографию провели повторно и обнаружили большой инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии (фото В). Через три дня после поступления в стационар у женщины развился респираторный дистресс-синдром. Компьютерная томография области грудной клетки показала плотные кальцифицированные бляшки на стенках аорты (фото С). Похожие эмболы были обнаружены в правой средней мозговой артерии. Пациентка была переведена в учреждение для хронических больных, т.к. долговременное пребывание в Florida Hospital (Орландо) не принесло значительных неврологических улучшений. Данный клинический случай в очередной раз показывает, что атеросклеротические изменения дуги аорты следует рассматривать как потенциальный источник церебральной эмболии и инфаркта.→

Bing Han, Liqiong Xue, Chengde Yang.
Пациент 59 лет был направлен в Ruijin Hospital (Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Шанхай, Китай) для обследования в связи с наличием множественных узлов мягких тканей в околосуставных областях.
Ранее, на основании выявления в аспирате из полости сустава кристаллов с отрицательным двойным лучепреломлением, установлен диагноз подагрического артрита. Назначалась терапия аллопуринолом и бензбромароном, но пациент принимал препараты нерегулярно. В анамнезе также артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.
При физикальном обследовании определялись многочисленные подагрические тофусы в зонах коленных суставов, лодыжек, кистей, суставов I пальцев стоп и околоушных областях. Наиболее выраженные изменения отмечались в мягких тканях обеих кистей (изображения А и В), сопровождаясь значительным ограничением сгибания и разгибания в суставах.

→

Anna H Roukens, Judith R Kroep, Marina Marinkovic, Remi A Nout, Judith V M
G Bovée, Yevgeniya Vasylenko, Hans Gelderblom, Gré P M Lutyen.
Пациент 46 лет, обратился в офтальмологическое отделение Leiden University Medical Center (Нидерланды) с жалобами на появление плотного, розовато-оранжевого очага на латеральной части радужки левого глазного яблока (изображения А и В).

→

Marco Barreca, Joseph Shalhoub
Пациентка 25 лет, обратилась в приемное отделение Luton and Dunstable University Hospital (Великобритания) с жалобами на полную дисфагию, рвоту съеденной накануне пищей, которые внезапно возникли 12 часами ранее. За 6 лет до описываемого момента, в связи с тяжелым ожирением, перенесла бариатрическую операцию в виде бандажирования желудка*.
При рентгенограмме грудной клетки определялось аномальное положение желудочного бандажа (изображение В). В норме, тень от кольца на рентгенограмме в переднезадней проекции имеет вид короткой ленты, расположенной по диагонали под углом 40-50 градусов к оси позвоночника. При соскальзывании бандажа часть дна желудка выпячивается через него, приводя к смещению в каудальном направлении сначала левой, а затем передней частей кольца. В результате, тень от бандажа на рентгенограмме принимает кольцевидную форму (изображения А и В).

→

Четырехлетняя девочка поступила в стационар с интенсивной болью в животе и вздутием после
того как в течение недели страдала от водянистой диареи. При физикальном обследовании: температура
тела 36.2°C, вздутие и урчание в животе, болезненность при пальпации живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При лабораторном исследовании крови было установлено, что уровень лейкоцитов составляет 5000 на куб.мм, 63%-сегменто-ядерные нейтрофилы.
При радиографическом обследовании области живота были обнаружены несколько признаков нахождения свободного газа во внутрибрюшинном пространстве.
Скопление газа в правом верхнем квадранте ( поддиафрагмальная область и висцеральная поверхность печени — на рис.плотная белая стрелка); линейная тень серповидной связки(пунктирная белая стрелка)
узкая тень круглой связки печени, прослеживаемая по нижнему краю серповидной связки(плотная черная стрелка), а также симптом Риглера — наличие воздуха по обе стороны кишечной стенки. (пунктирная черная стрелка)
Наличие данных симптомов подтверждает диагноз пневмоперитонеума. Диагностическая лапаротомия выявила перфорацию слепой кишки, вызванную воспалением кишечной стенки(энтерит), а также выраженное расширение кишечника.→

Vinayak Maka, Krishnamachar Harish.
Пациент 64 лет, фермер, поступил в апреле 2013 г. в онкологическое отделение клиники при M S Ramaiah Medical College (Индия) с жалобами на наличие множественных безболезненных новообразований на передней грудной стенке и в области нижней челюсти. Образования появились за 3 месяца до обращения и постоянно увеличивались в размерах. Кроме того, сообщал о постепенной потере 10 кг веса за тот же период.
При осмотре определялись несколько узловых образований размерами около 3*1,5 см в области угла нижней челюсти, а также множественные узлы размерами до 10*8 см в проекции средней части грудины и верхнем левом квадранте передней грудной стенки (изображение А).

→

В стационар поступила пациентка 60-ти лет с кровавой рвотой и меленой. Отмеченные симптомы появились около суток назад. При физикальном обследовании особенностей не отмечалось как и при оценке клинического анализа крови.
При проведении верхней гастродуоденоскопии был обнаружен ленточный червь, а также множественные эрозии и активное кровотечение из язвочек в желудке и двеннадцатиперстной кишке. Пациентка не принимала НПВС, а при проведении тестов на H.pylori результат оказался отрицательным.
В ходе лечения в стационаре пациентка получала празиквантел, а также ингибиторы протонной помпы, в результате чего признаки кровотечения исчезли.
Год спустя, женщина поступила с приступообразными болями в эпигастральной области, которые ее беспокоили в течение нескольких месяцев. Проведение верхней гастродуоденоскопии подтвердило повторное внедрение паразита. Также фрагменты ленточного червя были обнаружены при колоноскопии.
Пациентка получала празиквантел, в результате чего паразит вышел со стулом. Симптомы инвазии редуцировались.
Оказалось, что пациентка живет в местности, где принято есть сырую свинину→

36-летний мужчина поступил с жалобами на потерю зубов и боль в полости рта, беспокоящую
около года. 4 зуба пациент потерял спонтанно за 6 месяцев до обращения к врачу. Выраженная жажда и частое мочеиспускание беспокоили пациента в течении 4 месяцев до обращения.
Анализ электролитов крови выявил гипернатриемию и дегидратацию. Ортопантомография показала двустороннее разрежение костной ткани с четкими границами и «плавающими зубами» в проекции очага костной резорбции.
Биопсия очага поражения слева выявила участки лимфогистиоцитарной инфильтрации. Магнитно-резонансная томография головного мозга на Т1-взвешенном изображении выявила повышение сигнала в задней доле гипофиза и утолщение воронки головного мозга.
У пациента был диагностирован полиорганный гистиоцитоз из клеток Лангерганса, а также
диабет. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса характеризуется выраженной пролиферацией одноименных клеточных элементов.Поражение челюстно-лицевой области имеется место у 10-15% пациентов с данной патологией.
В данном случае, было проведено лечение, включающее кюретаж очагов поражения ЧЛО, а также применение препарата десмопрессина. Рецидивов заболевания спустя полгода после операции не наблюдалось.

→

В клинику обратился 30-летний мужчина, который чувствовал себя больным в течении 2 дней. Пациент сообщил о высокой температуре тела (39°C), а также о потемнении мочи. По словам больного, лекарств до поступления в больницу он не принимал. В анализе крови, взятом при поступлении уровень гемоглобина (76 г/л), мочевины (4,8 ммоль/л), а также уровнем креатинина (89 мкмоль/л), Общий билирубин — 15 мкмоль/л, прямой билирубин 1 мкмоль/л. При использовании тест-полосок для анализа мочи было отмечено наличие крови, однако при микроскопическом исследовании эритроцитов не было обнаружено (тест-полоски не могут дифференцировать красные кровяные тельца от гемоглобина).

Мазок крови показал 5% паразитемию с локализацией плазмодиев в красных кровяных тельцах. Постепенно цвет мочи изменился с темно-коричневого, отмеченного при поступлении (T0) до желтого(Т42) через 42 часа после поступления. Состояние пациента восстановилось после лечения кинином, вводимым на начальных этапах внутривенно, а затем перорально в течение 7 дней.Срок госпитализации пациента-48 часов.

Уровень глюкоза-6-фосфатдегидрогиназы через 28 дней был крайне низким. Гемоглобинурийная лихорадка чаще всего связана с использованием противомалярийных препаратов (хинин), но у данного пациента лихорадка и потемнение мочи появились до терапии хинином, что затруднило постановку диагноза. Так как многие африканцы гетерозиготны по признаку дефицита глюкоза-6-фосфатдегидрогиназы, которая, как полагают, обеспечивает защиту от малярии, это и могло стать причиной гемолиза.

→

82-х летняя женщина обратилась за помощью в связи с абдоминальной коликой. Из анамнеза известно, что на протяжении 20 лет она страдает от сахарного диабета 2 типа, а втечение последних 2-х лет ее беспокоили рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на многократные курсы антибиотикотерапии. Она долгое время жила в учреждении со специализированным уходом. При рентгеноскопии живота в мочевом пузыре был обнаружен объемный камень с инородным телом в середине (рисунок А). Была проведена цистостомия (рисунок В), в ходе которой из мочевого пузыря был извлечен инфицированный камень размерами 6 на 2 на 0.5 см с колпачком от авторучки в центре (рисунок D). Пациентка была выписана 2 дня спустя с полным восстановлением. В дальнейшем инфекций мочевыводящих путей у нее не наблюдалось. Пациентка не могла объяснить каким образом колпачок попал в ее мочевой пузырь. Диагноз инородное тело должен быть исключен при обращении пациентов, имеющих длительные жалобы на проблемы с мочевыводящими путями, особенно пожилых пациентов, страдающих интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Ссылка на оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm067085

→