18-летний парень на протяжении двух лет страдал от симптомов анасарки (крайняя степень отечного синдрома) прогрессирующего характера и одышки при физических нагрузках. Яремное венозное давление во время осмотра было повышено, наблюдалась систолическая пульсация явно выступающих яремных вен, при легком надавливании на шею амплитуда пульсации резко снижалась (указано стрелкой на фото А; видео 1). Аускультация сердца выявила громкий I тон, громкий легочный компонент II тона, верхушечный среднедиастолический рокот, пансистолический шум по левой стернальной линии в нижней части грудины, возрастающий на вдохе. У пациента была обнаружена желтуха, увеличение печени и сильная печеночная пульсация. ТТЭхоКГ подтвердила наличие тяжелой формы ревматического стеноза митрального клапана и выраженной трикуспидальной регургитации (видео 2). При катетеризации сердца проявилась вентрикуляризация кривой пульса правой артерии (фото В). Высокоамплитудные систолические пульсации яремных вен, при анализе кривой венозного пульса называемые С-V волнами, являются проявлением регургитации крови при острой недостаточности трикуспидального клапана. В представленном клиническом случае протезирование митрального клапана и регуляция работы трикуспидального клапана не представлялись возможными ввиду
прогрессирующей печеночной недостаточности. Несмотря на проведение чрескожной митральной баллонной вальвулотомии как переходного этапа к протезированию митрального клапана, клиническое состояние продолжало ухудшаться. Пациент скончался через 20 дней после проведения баллонной вальвулотомии и через 30 дней после госпитализации.
Читать дальше →

Олений клещ (Ixodes dammini) передающий возбудителя болезни лайма — спирохету borrelia burgdorferi. Распостранён в северной части США, относится к виду «черноногих клещей», которые включают древесных клещей (I.Ricinus) Европы и таёжных (I. Persulcatus) Азии. Эти же клещи передают человеческий бабезиоз( babesia microti) в США и клещёвой энцефалит в Европе и Азии. Мыши являются основным носителем, заражая спирохетой незрелых клещей( в личиночной стадии). Взрослая особь клеща паразитирует на оленях когда и может их заразить.
Нимфа (изображена на рисунке А) обитает на низкой траве с начала мая до середины июля. Её размер с маковое зернышко. Когда мышь или нога проходит по траве нимфа атакует и кусает. Насосавшись, покидает жертву до следующей стадии.
Наиболее часто передаётся возбудитель болезни лайма в стадии третьей нимфы.
рисунок В. У взрослой самки оленьего клеща задняя часть размером с яблочное семечко. Окраска напоминает оранжево-красный полумесяц. Большинство этих клещей могут быть заразными и в зимний период. Взрослая особь обитает в траве не выше человеческих коленей. На картинке сравнение взрослой особи собачьего (Dermacentor variabilis) и оленьего клещей. Собачий клещ не передаёт болезнь лайма.
Взрослая особь оленьего клеща атакует еженедельно своих хозяев. Они кормятся глубоко впиваясь своими челюстями(ротовыми стилетами) в кожу хозяев, как показано на коже белой мыши (на рисунке С и D). Сразу после обнаружения клеща, его необходимо удалить пинцетом и поместить в закрытую посуду.
Читать дальше →

Женщина, 31 год ,33 неделя беременности, поступила в больницу с ознобом и лихорадкой (40°)   2 месяца спустя после возвращения из Бразилии. Была выявленна  смешанная инфекция p.malariae и p.falciparum, проведено лечение хинином. Месяц спустя произошел рецидив болезни, лечение было индуцировано вследствие осложнений беременности. Вследствие пересмотра диагноза было введено уточнение в диагноз — p.vivax, что подтвердил тест на полимеразную цепную реакцию. В мазке крови выявлены красные кровяные тельца с базофильной зернистостью, известные также как тельца Шюффнера, или зернистость Шюффнера, и несколько извилистых тел — микрогамет p.vivax.Поскольку паразиты были выявлены в крови, забранной из пуповины, то лечению хлорхинином подверглись как мать, так и плод. Постепенно, мать была переведена на примхинин для окончательной профилактики, ребенок же не нуждался в лечении, поскольку не подвергся заражению спорозоитами и печень не была поражена. Год спустя, мать и ребенок успешно выздоровели, рецидивов более не наблюдалось.
Читать дальше →

68-летний мужчина поступил с язвой на латеральной стороне левой пятки, незаживающей в течение двух лет. При физическом обследовании выявлено изъязвленное черное пятно размером 5,5х6,5 см. Эксцизионная биопсия показала, что это акрально-лентигинозная меланома толщиной 2,0 мм по Бреслоу. Пациенту произвели иссечение с захватом 2 см от края опухоли. При биопсии сторожевого пахового лимфатического узла метастазы не обнаружили. После 2 лет наблюдения признаков рецидива выявлено не было. Акрально-лентигинозная меланома — редкая форма меланомы, как правило возникающая на ладонях и подошвах. Это наиболее характерный вид меланомы у представителей цветных рас. Несмотря на то, что меланома чаще встречается у светлокожих (не американоидной расы), темнокожие обращаются за помощью скорее на более поздней стадии заболевания, а также у них ниже выживаемость при данном недуге. Причины запущенного заболевания в настоящее время не полностью ясны, но полагают, что отчасти это связано с поздней постановкой диагноза.
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1500906

34-летняя женщина с системной красной волчанкой (СКВ) в анамнезе госпитализирована с жалобами на боли в горле и головную боль, которые продолжались в течение трех недель. СКВ больна в течение трех лет. В течение предыдущих двух лет получала циклофосфамид по поводу волчаного нефрита. На восьмой день пребывания в госпитале у пациентки появилась сильная головная боль, боль и кровоподтеки в глазах. Днем позже развился экзофтальм с выраженным хемозом и отеком век, зрачки на свет не реагировали. Предварительный диагноз – обширный внутричерепной венозный тромбоз. Подтвержден данными МРТ. Выполнено Т2-взвешенное изображение в аксиальной проекции на уровне кавернозного синуса. Определялось расширение и гетерогенность структуры обоих кавернозных синусов и правого поперечного синуса с ослаблением сигнала. Также наблюдался двухсторонний экзофтальм, утолщение глазодвигательных мышц, периорбитальный отек и гиперинтенсивный сигнал сочетавшийся с двухсторонним воспалением сосцевидных ячеек. Проводили лечение гепарином в течение пяти дней. Развился отек мозга. Смерть наступила от остановки сердца.

Читать дальше →

Трёхлетняя девочка с трёхнедельными болями в поясничной области. Медицинский осмотр показал наличие умеренной болезненности в верхней части поясничного отдела позвоночника (рентгенограмма А, стрелка). Рентгенограмма в боковой проекции показала умеренное разрушение первого поясничного позвонка. Результаты общего анализа крови, полного метаболического профиля и анализ мочи были в норме. Исследования костей всего тела и брюшной полости с УЗИ не показало никаких отклонений. На основании полученных данных пациенту был дан предварительный диагноз моностатический лангергансоклеточный гистиоцитоз (Гистиоцитоз X) позвоночника, так же известный как эозинофильная гранулёма кости. Заболевание, как правило имеет доброкачественное течение и одиночные поражения, как правило, спонтанно регрессируют. Этому пациенту был предоставлен ортопедический корсет и проведено лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, и её симптомы утихли в течение нескольких недель. 8 месяцев спустя была сделана рентгенограмма позвоночника в боковой проекции, которая показала что прогрессирующее разрушение первого поясничного позвонка привело к «плоскому позвонку» (vertebra plana), серьезное уплощение тела позвонка, что нередко является поражением, связанного с лангергансоклеточным гистиоцитозом (рентгенограмма В, стрелка; пациенту 4 года). После обстоятельной дискуссии относительно лечения, родители пациента решили продолжить консервативное лечение её состояния. Прогрессивное спонтанное восстановление высоты позвонка, которое как известно иногда возникает у больных в этом состоянии, было задокументировано на серии радиограмм (радиограмма C, D и Е; пациенту 6, 8 и 12 лет, соответсвенно).

Pei-Yu Tsai, M.D.
Wen-Sheng Tzeng, M.D.
Chi-Mei Medical Center, Tainan City, Taiwan

Читать дальше →