Мужчина 68 лет с объемным образованием шеи слева (рис. А). Не курил, алкоголем не злоупотреблял. Заключение гистологического исследования биопсийного материала – плоскоклеточная карцинома положительная на HPV с гиперэкспрессией p16 (продукт гена супресии опухолевого роста). Во время гибкой назоларингоскопии выявлено экзофитное образование у корня языка и в надгортанном углублении слева (рис. В). Результаты ПЭТ: накопление 18F-FDG в указанной области и двусторонняя лимфоаденопатия яремнодвубрюшных лимфатических узлов (рис. С). HPV ассоциированный с плоскоклеточной карциномой чаще появляется в ротоглотке (даже у пациентов без традиционных факторов риска рака головы и шеи: курение и употребление алкоголя).→

У 52-летней женщины были обнаружены эритематозные болезненные поражения кожи на брюшной стенке. При осмотре было выявлено уплотненное гипертермированное пятно, восходящее и расширяющееся в сторону левой груди (изображение А). У 43-летнего мужчины с похожим болезненным поражением живота на осмотре было обнаружено эритематозное гипертермированное пятно с эрозированным центральным участком, восходящее и расширяющееся в направлении правой подмышки (Изображение В). Оба пациента в прошлом здоровы, в анамнезе не выявлено онкозаболеваний, иммунодефицитов, недавних укусов насекомых, жара или симптомов системных заболеваний. Лабораторные анализы обоих пациентов показали лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Был поставлен диагноз целлюлит, осложненный лимфангитом. Чаще всего лимфангит вызван бактериальной инфекцией с первичным проникновением бактерий через кожу. Подобные клинические проявления наблюдаются при узелковом лимфангите (вызывают такие микроорганизмы, как Sporothrix schenckii и различные виды Nocardia), неопластическом лимфангите или острой реакции на укусы членистоногих, особенно среди людей с иммунодефицитом или раком. Схема лимфатической системы брюшной стенки показана на изображении С. →

Мужчина, 35 лет, обратился на 10-й день после появления поражения кожи на передней поверхности грудной клетки слева. Осмотр выявил округлую чешуйчатую фиолетовую бляшку с пузырьками, 5-ти см в диаметре, с эритемой по периферии. Повреждение появилось через 24 часа после приема оральной формы триметоприма-сульфаметоксазола, который начал принимать самовольно для лечения респираторной инфекции. Шестью месяцами ранее, такое же повреждение появилось в том же месте после использования пациентом того же препарата в течение 3х дней. Тот первый дефект излечился через 3 недели, однако сохранялась остаточная гиперпигментация. На основании представленных данных был выставлен диагноз стойкая лекарственная эритема.
Это общее иммуноопосредованное кожное повреждение протекающее обычно с острым началом и появлением округлых, отечных, иногда с пузырьками, от красновато-коричневых до фиолетовых пятен или бляшек. Их диагоностические признаки включают остаточную гиперпигментацию после выздоровления и возврат элементов на место первичной локализации при последующих антигенных стимуляциях.→

88-летний пожилой мужчина с инфарктом миокарда в анамнезе, обратился с жалобами на изменение окраски кожных покровов в виде пятен фиолетового цвета на пальцах ног.
Месяц ранее перенес трансапикальное транскатетерное протезирование аортального клапана(TAVR).
Изменение цвета кожи (фото A и B) указывает на сетчатое ливедо (livedo reticularis ).
По результатам лабораторных исследований было обнаружено повышение уровеня креатинина сыворотки крови 2,8 мг/дл(248мкмоль/л), которое выросло с базового уровня 1,4 мг/дл(124 мкмоль/л)
и уровень лейкоцитов 10200/мкл, эозинофилов 13% (1170/мкл).
При биопсии кожи были выявлены кристаллы холестерина блокирующие артерии среднего калибра, которые подтвердили диагноз синдрома холистериновой эмболизации (фото C и D).
Этот синдром обусловлен дистальным током кристаллов холестерина и может включать в себя поражения многих систем органов, в том числе периферических сосудов, почек и головного мозга.
→

В отделение неотложной помощи поступил Мужчина 67 лет с жалобами на острую брюшную боль, которая началась 3 часа назад. При медицинском осмотре живот слегка вздут, и отмечается болезненность при пальпации. Уровень липазы и молочной кислоты в пределах нормы, также как лейкоциты и показатели гематокрита. Несмотря на введения болеутолящих средств боль не проходит и прогрессирует. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием выявило прокручивание по часовой стрелке на 360 градусов (полный заворот) брыжеечного сплетения с восходящей брыжеечной артерией окруженной восходящей брыжеечной веной. Это радиологическое обнаружение известно как «знак бури», когда перекручивается какой либо отдел кишечника, либо его части вокруг брыжейки или вокруг своей оси. Экстренная лапаротомия подтвердила диагноз: заворот тонкой кишки.→

Ранее не лечившийся 36-летний мужчина обратился за медицинской помощью с жалобами на наличие длительной лихорадки в течении месяца, а также на боли в плечах и коленях. За 2 недели до появления лихорадки больной отметил боль в горле. Лабораторные исследования показали наличие лейкоцитов в количестве 13,800 на мм³ (85% нейтрофилов), С-реактивного белка 26 мг/дл (референсные значения ≤0.3), и антистрептолизина-О 1478 МЕ/мл (референсные значения <241). С помощью трансторакальной эхокардиографии выявили недостаточность аортального клапана. Лихорадка и боли ослабли после приема НПВС. Через неделю у пациента на верхних конечностях и животе появились безболезненные, не зудящие круглые пятна (рис. А — правое предплечье пациента; черными точками отметили пораженные участки кожи за 10 часов до снятия фото). Высыпания перемещались в течении нескольких часов, затем исчезли на некоторое количество дней до появления новых поражений (Рис. S1 в Supplementary Appendix, доступен на сайте NEJM.org). Биопсия кожи выявила околососудистую инфильтрацию в дерме лимфоцитами и нейтрофилами (рис. B, гематоксилин эозин). Был поставлен диагноз острой ревматической лихорадки с ревматоидной эритемой. Ревматоидная эритема в виде безболезненных, не зудящих круглых пятен является одним из главных критериев Джоунса при постановке диагноза острой ревматической лихорадки. Для профилактики рецидивов пациенту назначили амоксициллин.→

На фото рука младенца. Девочка родилась на 24-й неделе беременности и весила 540 г (1 фунт 3 унции) при рождении. Младенец имел атрезию тощей кишки и на шестой день жизни подвергся резекции тонкой кишки с первичным анастомозом. Девочка быстро оправилась от операции и на 12-й день после процедуры начала кормиться грудным молоком матери. Девочка быстро набирала вес и не имела никаких неврологических отклонений. Ребенок оставался в отделении интенсивной терапии новорожденных в течение трех месяцев. Во время выписки она весила 2,9 кг.→

58-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на сильные боли в горле, хрипоту и лихорадку, продолжавшуюся 2 дня. Общий осмотр не показал наличие стридора, расстройств дыхания или слюнотечения. Результаты орофарингеального обследования также были отрицательными. Рентгенограмма мягких тканей шеи в боковой проекции показала наличие симптома большого пальца (ознакомиться с рентгенограммой мягких тканей шей в боковой проекции и полным текстом статьи можно в разделе Приложение). Этот симптом свидетельствует об обширном отечном эпиглоттите, предположительно инфекционном. В связи с этим был назначен курс антибиотиков внутривенно, а последующая фиброларингоскопия подтвердила воспаление надгортанника. Также имел место апикальный абсцесс надгортанника, который был устранен при помощи лекарственных средств без необходимости дренирования. На сегодняшний день в странах, проводивших плановую иммунизацию детей против Haemophilus influenzae (гемофильной инфекции) типа B, наблюдается значительное уменьшение случаев заболевания эпиглоттитом у детей и преобладание случаев инфекционного эпиглоттита у взрослых. Учитывая возможный риск возникновения частичной или полной непроходимости дыхательных путей, пациент был оставлен в больнице для дальнейшего наблюдения и проведения курса интенсивной терапии. Никаких патогенных организмов в крови обнаружено не было. →

Ramón Baeza-Trinidad, Mirian Ruiz de La Cuesta-López
Пациент 53 лет, в январе 2014 г поступил в приемное отделение Hospital San Pedro (Испания) после синкопального приступа.
В анамнезе у пациента курение и прием различных наркотических препаратов, в частности, в течение недели перед поступлением употреблял героин, марихуану и бензодиазепины. В прошлом устанавливался диагноз дефицита глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД).
При осмотре: кожные покровы бледные с сероватым оттенком, отмечалась одышка в покое (частота дыхания до 23 в минуту). SaO2 составляла 70% на фоне оксигенотерапии 100% кислородом*. В анализе крови отмечалась анемия (уровень гемоглобина 54 г/л; в норме 130-180 г/л), а сам образец крови имел необычный, «шоколадный» цвет.


→

Мужчина 82-х лет, представлен для обследования по поводу хронического, прогрессирующего отека нижних конечностей. 15-ю годами ранее, после диагностирования тромбоза глубоких вен правой ноги и эмболии лёгочной артерии, в нижнюю полую полую вену был установлен фильтр. При физикальном обследовании были выявлены чрезмерно расширенные поверхностные вены паховой области справа, живота и груди, и отсутствие расширения поверхностных вен нижних конечностей. (Рис. А). Картина аксиальной компьютерной томографии брюшной полости подтвердила наличие в нижней полой вене фильтра (рис. В; белый указатель), который стал причиной тромбоза нижней половой вены с полной кавальной обструкцией. Так же были выявлены расширенные поверхностные коллатеральные вены (красные указатели) и внутрибрюшные коллатеральные вены (стрелка-указатель).
Хронический тромбоз с кавальной обструкцией является частым осложнением, связанным с постановкой фильтра в нижнюю полую вену. Это могло привести к хронической недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Поверхностные и висцеральные коллатеральные вены расширились для обеспечения венозного оттока из вен нижних конечностей в правый желудочек.
Этому пациенту были назначены компрессионные чулки с высокой венозной поддержкой (от 35 до 40 мм рт. ст.), которые привели к небольшому спадению отека нижних конечностей.


Ссылка на оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1010652

Шестилетний мальчик с IV типом несовершенного остеогенеза был доставлен в отделение неотложной помощи с болью в правой ноге после падения. Обзорные рентгенограммы выявили несмещенный поперечный перелом диафиза большеберцовой кости правой ноги (изображение А, указано стрелкой). Снимки также показали наличие поперечных полос (указаны маленькими стрелками). Поперечные полосы являются следствием ведения цикличной терапии бисфосфонатами у детей до закрытия эпифизарных зон роста. Во время приема бисфосфанатов кости стали более плотными и менее прозрачными на рентгене, а вдоль метафиза растущих костей появились множественные поперечные полосатые помутнения. Расстояние между линиями зависит от возраста пациента, скоростью роста костей и режимом дозирования бисфосфаната. Мальчик получал памидронат внутривенно каждые три месяца с целью снижения повышенной хрупкости костной ткани из-за несовершенного остеогенеза. Он носил гипс 3 месяца, после чего рентгенография показала целостность кости (изображение В, стрелки), что означало полное выздоровление от перелома. →

У трёхлетнего мальчика в течение трёх недель наблюдалось V-образное высыпание на спине (рис. А). На основании внезапного появления и типичного бляшечного вида сыпи был диагностирован линейный лихен.
Линейный лихен (линейный лишай) — неопасное, проходящее без лечения линейное воспаление кожи, появляющееся на линиях Блашко.
Линейный лихен обычно диагностируется по клиническим признакам, но иногда требуется проведение биопсии в случае неопределённости. Гистологическое исследование показывает лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат под эпидермальным акантозом, дискератозом, гиперкератозом, иногда — паракератозом и лимфоцитарным экзоцитозом.
Большинство терапевтов умеют определять кожные границы линий Блашко. Эти линии показывают пути миграции и пролиферации эпидермальных клеток в ходе эмбрионального развития и отражают наличие кожного мозаицизма (рис. В).Многие кожные высыпания, включая некоторые эпидермальные невусы, линейный псориаз, линейную склеродермию, линейный кожный эритематоз, могут проходить по линиям Блашко. →