81-летний мужчина поступил в отделение неотложной терапии без сопроводительной медицинской документации с жалобами на боли в надлобковой области и задержку мочи вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ходе обследования случайно было обнаружено повышение уровня тропонина-I до 0.17 нг/мл (при норме <0.08 нг/мл).
При этом не отмечалось ни боли в области грудной клетки и спины, ни затруднения дыхания. В результатах ЭКГ-исследования признаки ишемии отсутствуют. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено расширение тени средостения. Трансторакальная эхо-КГ показала аневризматическую дилатацию и расслоение стенки восходящей части аорты. КТ-ангиография органов грудной клетки и брюшной полости показала аневризму восходящей части аорты и расслоение аорты типа I по DeBakey. Диссекция охватывала восходящую часть аорты, её дугу, а также нисходящую часть аорты и оканчивалась ниже отхождения почечных артерий. Ряд ветвей аорты был также вовлечен, включая правый плечеголовной ствол, левую подключичную артерию и верхнюю брыжеечную артерию. Учитывая отсутствие характерных симптомов, сделано заключение о хроническом расслоении аорты. От возможного хирургического вмешательства пациент отказался, но согласился на проведение консервативной терапии бета-блокаторами.
Читать дальше →

23-летний молодой человек поступил в отделение неотложной помощи с быстро прогрессирующей болью в левой руке и эритемой. Он чувствовал себя хорошо до предыдущей ночи, когда его средний палец левой руки был поврежден во время игры в лакросс. Накануне вечером, палец стал все более и более болезненным с эритемой, распространяющейся к запястью, которое побудило его к обращению к врачу. Во время осмотра: температура была 36.7°C (98.1°F), сердечный ритм 64 удара в минуту и кровяное давление 139/85 мм рт. ст. Медицинский осмотр показал маленький волдырь или абсцесс на левом среднем пальце с окружающей теплотой, чувствительностью, эритемой и линейным образованием полос к локтю. В течение нескольких часов образование полос распространилось до подмышечной впадины. Выделения из пальца были культивированы. Пациент быстро подвергся разрезу и дренажу раны, и эмпирическому лечению антибиотиками с цефазалином и ванкомицином. Данные о культуре в конечном счете показали Streptococcus pyogenes, и антибиотики были заменены на внутривенный пенициллин G.
Читать дальше →

Пациент 45 лет, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности вследствие синдрома Альпорта, по поводу которой находившийся, уже 19 лет, на программном перитонеальном диализе, доставлен в Addenbrooke’s Hospital (Великобритания) с жалобами на боли в животе и признаками нестабильности гемодинамики.
Отмечалась выраженная болезненность при пальпации во всех отделах живота, по диализному катетеру выделялась свежая кровь, общим количеством до 500 мл. Проведена предоперационная подготовка, направленная на восстановление гемодинамики, выполнена КТ брюшной полости, при которой определялась выраженная кальцификация поверхности внутренних органов (изображения А и В).
В срочном порядке направлен на оперативное вмешательство, выполнена лапаротомия. Ревизия брюшной полости была значительно затруднена из-за крайне выраженной кальцификации как париетальной, так и висцеральной брюшины (изображение С – интраоперационная картина). Установлено наличие внутреннего кровотечения в области малого таза, однако конкретный источник выявить не удалось – как упоминалось выше, возможности ревизии брюшной полости были резко ограничены. Кровотечение остановлено путем тугой тампонады марлевыми салфетками полости малого таза.
Спустя 72 часа марлевые салфетки извлечены, рецидива кровотечения не отмечалось и пациенту начат курс гемодиализа. Выписан в удовлетворительном состоянии на 36-й день госпитализации.
Рентгенологическая и интраоперационная картина у данного пациента типичны для такого, достаточно подробно описанного, осложнения перитонеального диализа, как прогрессирующий склерозирующий инкапсулирующий перитонит (в англоязычной литературе называемый также «abdominal cocoon»
Читать дальше →

Пациент 55 лет, ранее перенесший операцию по замене аортального клапана, поступил в Hospital Bichat-Claude Bernard (Франция) с жалобами на боли в нижних отделах живота. На протяжении предшествовавших 4 недель он получал антибактериальную терапию по поводу предполагаемой инфекции мочевых путей, которая сопровождалась персистирующей лихорадкой, однако стойкого положительного эффекта от лечения не отмечалось.
В посевах крови и мочи получен рост Enterobacter cloacae. При обзорной рентгенографии брюшной полости определялась тонкая полоска газа по периметру стенки мочевого пузыря (см. снимок). Пациенту был установлен диагноз эмфизематозного цистита, осложнившегося вторичным эндокардитом на протезированном клапане, назначена специфическая антибиотикотерапия.
Эмфизематозный цистит представляет собой потенциально жизнеугрожающее состояние, вызываемое продуцирующими газ микроорганизмами. Этот вариант мочевой инфекции встречается относительно редко, обычно у женщин средних лет, страдающих сахарным диабетом. В отличие от рентгенологической картины клинические проявления достаточно неспецифичны – это симптомы раздражения мочевого пузыря, пиурия или гематурия, изредка может наблюдаться пневматурия (пузырьки газа в моче).
Читать дальше →

Читать дальше →

Пациент 46 лет, обратился в Heartland Regional Medical Centre (США) с жалобами на боли в нижней левой части живота.
При осмотре отмечалась болезненность в левой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Температура тела была нормальной, уровень лейкоцитов крови оставался нормальным.
При КТ брюшной полости определялось овальное образование пониженной рентгеноплотности, прилегающее к стенке нисходящей ободочной кишки и окруженное зоной воспалительной инфильтрации (см изображение). Подобная картина считается классической для аппендагита – воспаления сальникового подвеска (appendix epiploicae, в англоязычных источниках – epiploic appendage).
Пояснения к изображению:
Descending colon – нисходящая ободочная кишка; epiploic appendage – сальниковый отросток; fat stranding – зона воспалительной инфильтрации.
Сальниковые подвески представляют собой вытянутые отростки жировой ткани, выступающие из серозной поверхности ободочной кишки и располагающиеся, в количестве около 50-100 штук, на протяжении от купола слепой кишки и до ректосигмоидного угла. К развитию аппендагита может приводить перекрут ножки подвеска или тромбоз его центральной вены. Это состояние может по клинической картине имитировать дивертикулит, аппендицит или холецистит, хотя лихорадки, озноба и лейкоцитоза при аппендагите обычно не встречается. Помимо результатов КТ, подтвердить диагноз аппендагита можно при обнаружении на УЗИ в точке максимальной болезненности несдавливаемого гиперэхогенного образования, связанного со стенкой ободочной кишки.
Читать дальше →

Пациент 79 лет, с имплантированным постоянным кардиостимулятором, направлен в отделение терапии General Hospital of Ioannina Hatzicosta с жалобами и объективными признаками ОРЗ.
При рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, выполненной при вертикальном положении пациента, определялось высокое стояние правого купола диафрагмы и картина скопления газа над верхним краем печени. Однако просветление под правым куполом диафрагмы имело не типичный для свободного газа в брюшной полости вид «полумесяца», а, скорее, картину гаустр толстого кишечника, накладывающихся на верхний край печени (фото, стрелками).
При осмотре признаков «острого живота», перфорации полого органа не отмечалось. По данным анамнеза, в последнее время пациент не подвергался операциям на брюшной полости, что могло бы объяснить наличие пневмоперитонеума.
Рентгенографическая картина скопления газа под правым куполом диафрагмы, возникшая вследствие интерпозиции поперечно-ободочной кишки между верхней поверхностью печени и диафрагмой, известна как симптом Хилайдити (Chiliaditi’s sign). Он был впервые описан Demetrious Chilaiditi в 1910 г, нередко оказывается случайной находкой. Иногда симптом Хилайдити ошибочно может быть принят за признак перфорации полого органа, и привести к ненужной лапаротомии, так как в сложных случаях дифференцировать это состояние от свободного газа в брюшной полости иногда возможно только с помощью КТ.
У описываемого пациента, отчетливая картина «гаустрации», «расщепления» просветления вертикальными тенями полулунных складок ободочной кишки, прямо указывала на газ в петле толстого кишечника. Пациенту проведено только стандартное лечение ОРЗ.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60486-4/fulltext

Перевод: Илья Коновод