Мужчина 63 лет был направлен в клинику Kellogg Eye Center, Ann Arbor, США с 13-летним анамнезом заболевания: перемежающаяся потеря зрения, бинокулярная диплоидия, блефароптоз левого глаза при напряжении, симптомы которых ухудшились, по сравнению с предыдущим годом. Кроме перенесенной без осложнений операции по удалению катаракты, у пациента не было никаких жалоб, а также предшествующая КТ головы и глазницы не выявил никаких аномалий.
Под подозрением была сосудистая болезнь глаза. КТ головы была проведена при выполнении пациентом маневра Вальсавы (процедура для выравнивания давления во внутренних полостях черепа с давлением окружающей среды), выявляя изменение объема глаза.
Было установлено, что острота зрения пациента была 20/20 в правом глазу, 20/50 в левом глазу, с относительным афферентным дефектом зрачка в левом глазу. Экзофтальма не наблюдалась. Исследование полей зрения показало сильное их сужение. Маневр Вальсавы выявил 6 мм экзофтальму левого глаза со смещением передней верхней поверхности и блефароптоз. В спокойном состоянии пациента экзофтальма быстро восстанавливалась, а КТ глаза, проведенное так же в состоянии покоя, было ничем не примечательно, но маневр Вальсавы обнаружил увеличение объема глаза, обусловленный смещением передней верхней поверхности глазного яблока.
Хотя дифференциальный диагноз объема глаза достаточно широк и включает в себя лимфому, метастатические опухоли и воспалительных массы, клинические данные и исследования этого пациента скорее указывали на глазную сосудистую аномалию и быльше всего согласовались с аномалией венозного растяжения.
В пределах глазницы изменение массы может привести к синдрому сдавливания глаза и компрессионной зрительной невропатии.
Читать дальше →

62-летний мужчина обратился в клинику по поводу частого мочеиспускания на протяжении последних 20 лет. Физический осмотр и лабораторные исследования непримечательны. КТ брюшной полости и таза выявило 8.5-сантиметровое образование по срединной линии с центральной кальцификацией (рисунок А, красная стрелка), расположенное над мочевым пузырем и сдавливающее его (рисунок А, синяя стрелка). Лапароскопия выявила свободно перемещающееся гладкое, упругое, эластичное образование размером 10х9.5х7.5 см и весом 220г (Рисунки В и С). Образец сечения состоял из нескольких слоев; зеленые чернила использованы для обозначения границ сечения (Рисунок D). Гистологически, образование содержало преимущественно бесклеточную, слоистую фиброзную ткань; в центре образец содержал белковый материал с фибриноидным некрозом, окруженным кольцом кальцификации. Результаты указывают на брюшинное свободно перемещающееся тело, образование, предположительно образованное из подвергшегося инфаркту, скрученного и отделенного жирового привеска, который преобразовался в фиброидную массу. Такие образования часто протекают бессимптомно, когда они малы, но они могут быть достаточно большими, чтобы вызвать внешнее сдавливание, характеризующееся кишечной непроходимостью, задержкой мочи или (как в этом случае) частым мочеиспусканием.
Читать дальше →

81-летний мужчина поступил в отделение неотложной терапии без сопроводительной медицинской документации с жалобами на боли в надлобковой области и задержку мочи вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ходе обследования случайно было обнаружено повышение уровня тропонина-I до 0.17 нг/мл (при норме <0.08 нг/мл).
При этом не отмечалось ни боли в области грудной клетки и спины, ни затруднения дыхания. В результатах ЭКГ-исследования признаки ишемии отсутствуют. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено расширение тени средостения. Трансторакальная эхо-КГ показала аневризматическую дилатацию и расслоение стенки восходящей части аорты. КТ-ангиография органов грудной клетки и брюшной полости показала аневризму восходящей части аорты и расслоение аорты типа I по DeBakey. Диссекция охватывала восходящую часть аорты, её дугу, а также нисходящую часть аорты и оканчивалась ниже отхождения почечных артерий. Ряд ветвей аорты был также вовлечен, включая правый плечеголовной ствол, левую подключичную артерию и верхнюю брыжеечную артерию. Учитывая отсутствие характерных симптомов, сделано заключение о хроническом расслоении аорты. От возможного хирургического вмешательства пациент отказался, но согласился на проведение консервативной терапии бета-блокаторами.
Читать дальше →

23-летний молодой человек поступил в отделение неотложной помощи с быстро прогрессирующей болью в левой руке и эритемой. Он чувствовал себя хорошо до предыдущей ночи, когда его средний палец левой руки был поврежден во время игры в лакросс. Накануне вечером, палец стал все более и более болезненным с эритемой, распространяющейся к запястью, которое побудило его к обращению к врачу. Во время осмотра: температура была 36.7°C (98.1°F), сердечный ритм 64 удара в минуту и кровяное давление 139/85 мм рт. ст. Медицинский осмотр показал маленький волдырь или абсцесс на левом среднем пальце с окружающей теплотой, чувствительностью, эритемой и линейным образованием полос к локтю. В течение нескольких часов образование полос распространилось до подмышечной впадины. Выделения из пальца были культивированы. Пациент быстро подвергся разрезу и дренажу раны, и эмпирическому лечению антибиотиками с цефазалином и ванкомицином. Данные о культуре в конечном счете показали Streptococcus pyogenes, и антибиотики были заменены на внутривенный пенициллин G.
Читать дальше →

Пациент 45 лет, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности вследствие синдрома Альпорта, по поводу которой находившийся, уже 19 лет, на программном перитонеальном диализе, доставлен в Addenbrooke’s Hospital (Великобритания) с жалобами на боли в животе и признаками нестабильности гемодинамики.
Отмечалась выраженная болезненность при пальпации во всех отделах живота, по диализному катетеру выделялась свежая кровь, общим количеством до 500 мл. Проведена предоперационная подготовка, направленная на восстановление гемодинамики, выполнена КТ брюшной полости, при которой определялась выраженная кальцификация поверхности внутренних органов (изображения А и В).
В срочном порядке направлен на оперативное вмешательство, выполнена лапаротомия. Ревизия брюшной полости была значительно затруднена из-за крайне выраженной кальцификации как париетальной, так и висцеральной брюшины (изображение С – интраоперационная картина). Установлено наличие внутреннего кровотечения в области малого таза, однако конкретный источник выявить не удалось – как упоминалось выше, возможности ревизии брюшной полости были резко ограничены. Кровотечение остановлено путем тугой тампонады марлевыми салфетками полости малого таза.
Спустя 72 часа марлевые салфетки извлечены, рецидива кровотечения не отмечалось и пациенту начат курс гемодиализа. Выписан в удовлетворительном состоянии на 36-й день госпитализации.
Рентгенологическая и интраоперационная картина у данного пациента типичны для такого, достаточно подробно описанного, осложнения перитонеального диализа, как прогрессирующий склерозирующий инкапсулирующий перитонит (в англоязычной литературе называемый также «abdominal cocoon»
Читать дальше →

Пациент 55 лет, ранее перенесший операцию по замене аортального клапана, поступил в Hospital Bichat-Claude Bernard (Франция) с жалобами на боли в нижних отделах живота. На протяжении предшествовавших 4 недель он получал антибактериальную терапию по поводу предполагаемой инфекции мочевых путей, которая сопровождалась персистирующей лихорадкой, однако стойкого положительного эффекта от лечения не отмечалось.
В посевах крови и мочи получен рост Enterobacter cloacae. При обзорной рентгенографии брюшной полости определялась тонкая полоска газа по периметру стенки мочевого пузыря (см. снимок). Пациенту был установлен диагноз эмфизематозного цистита, осложнившегося вторичным эндокардитом на протезированном клапане, назначена специфическая антибиотикотерапия.
Эмфизематозный цистит представляет собой потенциально жизнеугрожающее состояние, вызываемое продуцирующими газ микроорганизмами. Этот вариант мочевой инфекции встречается относительно редко, обычно у женщин средних лет, страдающих сахарным диабетом. В отличие от рентгенологической картины клинические проявления достаточно неспецифичны – это симптомы раздражения мочевого пузыря, пиурия или гематурия, изредка может наблюдаться пневматурия (пузырьки газа в моче).
Читать дальше →

Пациент 46 лет, обратился в Heartland Regional Medical Centre (США) с жалобами на боли в нижней левой части живота.
При осмотре отмечалась болезненность в левой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Температура тела была нормальной, уровень лейкоцитов крови оставался нормальным.
При КТ брюшной полости определялось овальное образование пониженной рентгеноплотности, прилегающее к стенке нисходящей ободочной кишки и окруженное зоной воспалительной инфильтрации (см изображение). Подобная картина считается классической для аппендагита – воспаления сальникового подвеска (appendix epiploicae, в англоязычных источниках – epiploic appendage).
Пояснения к изображению:
Descending colon – нисходящая ободочная кишка; epiploic appendage – сальниковый отросток; fat stranding – зона воспалительной инфильтрации.
Сальниковые подвески представляют собой вытянутые отростки жировой ткани, выступающие из серозной поверхности ободочной кишки и располагающиеся, в количестве около 50-100 штук, на протяжении от купола слепой кишки и до ректосигмоидного угла. К развитию аппендагита может приводить перекрут ножки подвеска или тромбоз его центральной вены. Это состояние может по клинической картине имитировать дивертикулит, аппендицит или холецистит, хотя лихорадки, озноба и лейкоцитоза при аппендагите обычно не встречается. Помимо результатов КТ, подтвердить диагноз аппендагита можно при обнаружении на УЗИ в точке максимальной болезненности несдавливаемого гиперэхогенного образования, связанного со стенкой ободочной кишки.
Читать дальше →