Женщина 30 лет попала в ДТП на автомобиле, который перевернулся и попал в мелкое озере с песчаным дном. Была доставлена бригадой скорой помощи в отделение реанимации, где пациентке проведена компьютерная томография. При исследовании было выявлено несколько очагов повышенной плотности (более плотных, чем кость). КТ головы определила наличие песка в правой верхнечелюстной пазухи (стрелка на снимке A). Сканирование грудной клетки показало песок в бронхиальном древе (стрелка на снимке B), на КТ брюшной полости — песок в желудке (стрелка на снимке C). Пациентке установили назогастральный зонд, после бронхиальных промываний в течение нескольких дней женщина полностью восстановилась и была выписана.→

40-летняя женщина представлена с болезненной трехмесячной подногтевой опухолью на большом пальце. Осмотр выявил болезненный, ороговевший, подногтевой узелок (фотография А). Рентгенография пальца показала хорошо выраженную эрозию чашевидной формы дистальный фаланги пальца, соответствующую вышележащему подногтевому узлу (фотография В и С; масштабная линейка в очаге поражения в фотографии В указывает 5 мм). Не было обнаружено периостальной реакции. Было выполнено широкое иссечение патологического образования вместе с окружающими тканями. Гистологическое исследование показало появление подногтевой кератоакантомы. Одиночная дистальная пальцевая кератоакантома — это редкая, и как правило весьма болезненная и разрушительная форма кератоакантомы. Она может быть локально агрессивна, проявляясь как полулунное объединение мягких тканей с остеолитическим эффектом подлежащей кости. Гистологические признаки обычно не отличимы от плоскоклеточного рака. Иммуногистохимическое окрашивание с Ki67, маркером пролиферации, может быть полезно, но диагноз главным образом основывается на обычной истории болезни. Такое поражение кончика пальца, характеризующееся разрушением кости, следует отличать от других новообразований кости, таких как остеосаркома. В последующие шесть 6 месяцев пациентка не испытывала боли и не было рецидивов.→

Мужчина, 23 года, поступил с жалобами на гипертензию, которая впервые проявилась 2 месяца назад. В 18 лет он получил ушиб левой части поясничного отдела, когда играл в футбол. На момент осмотра артериальное давление составляло 180/100 мм.рт.ст. МРТ брюшной полости показала массивную субкапсулярную гематому слева, участки кальциноза, сдавливающие паренхиму почки (фото А). Проведена радикальная левосторонняя нефректомия. В резецированной левой почке обнаружена субкапсулярная кальцифицированная гематома с тонкими стенками (0,3 см), по размерам напоминающая яичную скорлупу (7×5.5×3.5 см), прилегающая к латеральному краю почки (фото В). При повторных медицинских осмотрах через 1 и 12 месяцев соответственно артериальное давление пациента было в пределах нормы. Таким образом, повышение артериального давления было связано со сдавлением почечной паренхимы (Page kidney), что является редким случаем вторичной артериальной гипертензии. Впервые подобная ситуация была смоделирована в 1939 году, когда почку животного плотно обмотали целлофановой пленкой. (Прим.: экспериментом руководил американский физиолог Ирвин Пейдж, по фамилии которого и было названо заболевание).→

86-летняя женщина с анамнезом рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в течение нескольких лет, вызванными Escherichia coli, поступила с неясными абдоминальными симптомами. Физикальное исследование обнаружило чувствительность в правом фланке. Компьютерная томография с контрастированием, проведенная в связи с неубедительностью результатов УЗИ и рентгенографии, выявила типичные признаки ксантогранулематозного пиелонефрита в правой почке (фото A). Это хроническая бактериальная инфекция почек, характеризующаяся разрушением почечной паренхимы с формированием гранулем, абсцессов, а также клеточной инфильтрацией липид-содержащими макрофагами (пенистые клетки). На компьтерной томограмме обнаружены множественные образования (M), замещающие почечную паренхиму и выходящие в околопочечное пространство (PN). Стенки (W) этих образований расширены, некоторые из них содержат конкременты ©. Пациентка был выписана домой, назначен офлоксацин. Следующий осмотр был проведен шесть месяцев спустя после того, как пациентка ударилась о край стола. Он выявил большого размера образование в правом фланке. КТ определило перфорацию правой почечной капсулы с экструзией содержимого образования в забрюшинное и подкожное пространство (фото B ). Бактериологическое исследование гнойного содержимого→

26-летний человек был найден апатичным на работе. Когда был исследован службой скорой помощи, у него были температура 41.9°C, сердечный ритм 150 ударов в минуту, очень низкое кровяное давление и угнетенное состояние сознания. Он был срочно отправлен в реанимацию и охлажден. Лабораторные испытания показали уровень гемоглобина 14 г за децилитр, количество лейкоцитов 13,700 за кубический миллиметр, и количество тромбоцитов 172,000 за кубический миллиметр. Анализ крови показал, что у него 90% нейтрофилов, 98% моноцитов и 22% лимфоцитов были необычные ядерные морфологические особенности(т.е.вид). Ядра показали гиперсегментацию (т.е.окрашивание), с сегментами, связанными тонкими нитями, и переплетенные радиально. Эти морфологические особенности были ранее описаны как кистевидные ядра. После получения истории болезни и теста на наркотики, мы поставили пациенту диагноз вызванной метамфетамином гипертермии. Кистевидные ядра лейкоцита необычное явление и обнаруживаются у пациентов с гипертермией. Другие причины гипертермии в таких случаях включали тепловой удар, геморрагический шок и синдром энцефалопатии, аутоиммунный энцефалит, злокачественную гипертермию анестезии и передозировку кокаина. Пациент имел полиорганную недостаточность и лечился в отделении интенсивной терапии. В конечном счете он благополучно перенес острое состояние и был выписан домой.
→

58-летняя женщина поступила в клинику с кавернозной опухолью левой молочной железы и жалобами на боль в левом плече, которая в последнее время стала проявляться более остро. Объемное образование в молочной железе, по словам пациентки, появилось более года назад, но за медицинской помощью она обращаться не стала. Диагностические исследования с визуализацией указали на метастазирующие злокачественные новообразования в молочной железе и головном мозге. Уровень кальция и щелочной фосфатазы в сыворотке крови были в пределах нормы. Когда у женщины проявилось значительное ухудшение функционирования плеча левой руки, была проведена бесконтрастная рентгенограмма. Снимок наглядно демонстрировал деструктивный процесс в проксимальном отделе плечевой кости, наблюдались множественные патологические переломы, возникшие, предположительно, вследствие метастатического процесса, протекающего в кости (фото А). Провели паллиативную мастэктомию. Обнаруженная патология была сопоставима со слабодифференцированной плоскоклеточной карциномой на фоне неблагоприятных прогностических факторов, таких как рецептор-негативный статус гормонов и высокий Ki-индекс (маркер высокого уровня экспрессии ядерного белка). Пациентка получала системную химиотерапию и радиационную терапию, направленную на опухолевые очаги в области грудной клетки, головного мозга и левой плечевой кости. Через год произошли клинически значимые улучшения функционального состояния левого плеча. Повторная рентгенограмма левой плечевой кости (фото В) показала ее регенерацию. К сожалению, через 4 месяца, метастатический процесс стал стремительно развиваться, и пациентка скончалась.→

64-летний мужчина обратился за медицинской помощью с предполагаемым обострением астмы. Его симптомы ухудшились за последние три недели, несмотря на лечение пероральными глюкокортикоидами, что заставило его обратиться в отделение скорой помощи с усиливающимся кашлем. Он также сообщил о сопровождающемся ощущении сдавленности грудной клетки и проблемами питании и сном, без какой-либо пост-кашлевой рвоты. Вскоре после его поступления врачи услышали характерный «коклюшный» кашель. Пациенту был назначен азитромицин, и были взяты образцы для серологического исследования и для выявления в носоглотке культуры Bordetella pertussis. В течение следующих пяти дней кашель уменьшился, и респираторная функция улучшилась. Приблизительно через неделю после выписки пришли результаты исследования, которые подтвердили наличие B. pertussis. Дальнейший опрос показал, что пациент никогда не вакцинировался против коклюша. Почти через месяц после выписки он бы привит бесклеточной (ацеллюлярной) АКДС-вакциной.
→

Трехлетний мальчик, сидя на заднем кресле мотоцикла, играл с маленьким пластиковым мячиком во время поездки со своим отцом. Неожиданно отец услышал затрудненное дыхание мальчика, увидел, что ребенок находится без сознания, и свернул на обочину дороги. Мужчина заподозрил, что ребенку в воздухоносные пути попал игрушечный мячик, и попытался вытолкнуть его, постукивая мальчика по спине. Ребенок был интубирован персоналом службы экстренной помощи на месте происшествия. При интубации никакого инородного тела обнаружено не было. Мальчик умер по прибытии в центр скорой помощи. Во время патологоанатомического исследования, рентгенография черепа и шеи показала наличие сферического инородного тела, расположенного в ротоглотке (маленькие стрелки) и эндотрахеальную трубку, прошедшую ниже инородного тела и находившуюся в трахее (большие стрелки). В ротоглотке находилась игрушка в виде футбольного мяча, 2.5 см в диаметре (рисунок).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm041055
Перевод: Михаил Сушкин

Женщина 83 лет в течение недели отмечает у себя увеличивающуюся болезненную припухлостью в правой паховой области. Обследование живота выявило в правой паховой области опухолевидное образование мягкой консистенции, с гиперемией кожи над ним, распространяющееся на правую половую губу (Изображение А). В остальном обследование без особенностей. При ревизии правой паховой области был обнаружен и вскрыт абсцесс, некротические ткани при этом находились в пределах бедренного канала. Была выполнена нижнесрединная лапаротомия. Аппендикс с некротизированной дистальной частью (Изображение В) был обнаружен в бедренном канале. Наличие червеобразного отростка в бедренном грыжевом мешке, названное грыжей Гаранжо, впервые было описано в 1731 году, за 5 лет до первого сообщения об аппендэктомии. Грыжа Гаранжо часто ошибочно диагностируется, как ущемленная бедренная грыжа. Следует различать ее с грыжей Амианда, при которой грыжевой мешок с аппендиксом располагается в паховом канале. В данном случае мы выполнили открытую аппендэктомию и первичное закрытие грыжи. Окончательное закрытие грыжи было назначено на следующее посещение.
→

Женщина 82 года. В анамнезе инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность. Во время прохождения курса реабилитации по поводу инфаркта мозга с гемипарезом случился коллапс. Несколькими днями ранее возникло подозрение на тромбоз вен правой нижней конечности, однако, по результатам УЗИ вен нижних конечностей диагноз не был подтвержден. Пациентка переведена в отделение интенсивной терапии в состоянии шока с выраженной одышкой. Артериальное давление составляло 70/40 мм. рт. ст., ЦВД – 30 мм.рт.ст. На ЭКГ синусовый ритм и блокада правой ножки пучка Гиса. ЭХО-КГ: дилятация правых отделов сердца и слабое наполнение кровью левых камер сердца. На чреспищеводной ЭХО-КГ в правом предсердии выявлена крупная эхопозитивная свободно-плавающая масса, в левой легочной артерии – такой же объект. Пациентка умерла спустя 5 часов после начатой терапии тканевым активатором плазминогена, инотропными средствами, легочными вазодилятаторами, сопровождающейся ИВЛ. На секции обнаружены крупные эмболы в правой и левой легочной артерии.
→

76-летний мужчина был направлен в клинику с жалобами на кровохарканье. В анамнезе туберкулез легких в течение последних шесть лет, изменения на рентгенограмме грудной клетки в подростковом возрасте. Рентгенограмма показала затемнение в правой половине грудной клетки с множественными очагами, окруженными воздухом в виде полумесяца (рисунок А). Также в правой половине грудной клетки были слышны перистальтические шумы. Ирригография барием определила толстый кишечник, заполняющий правый гемиторакс (рисунок B ). Компьютерная томография выявила гипоплазию правого легкого и грыжу кишечника через заднюю часть диафрагмы (рисунок C). Бронхоскопическое исследование не обнаружило кровотечения или перфорацию ни в одном из просветов бронхов. Исследование мокроты не выявило конкретных возбудителей заболеваний или злокачественных клеток, а кровохарканье прекратилось спонтанно. Дальнейшее ведение пациента определяло лечение в амбулаторных условиях без специфической терапии. Поскольку в анамнезе пациента не наблюдается травм или аварий, соответственно результатам радиологических исследований выставлен диагноз врожденной диафрагмальной грыжи.→