В больницу обратился двадцатиоднолетний молодой человек с тяжело поддающимся лечению острым миелолейкозом по поводу зуда и слезотечения из обоих глаз спустя месяц после пересадки трансплантата гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора, не совместимого с реципиентом по HLA-антигенам (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens).Через три недели после трансплантации был поставлен диагноз реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) 4 стадии, затрагивающая кожу, печень и кишечник. При обследовании нарушения остроты зрения не было выявлено. Роговицы обоих глаз выглядели нормально, но можно было заметить псевдомембраны на поверхности конъюнктивы верхнего и нижнего век (рис. А). Псевдомембрана с одного глаза была удалена (рис. Б), и при гистопатологическом анализе выявлены фибринозный экссудат, макрофаги и одиночные гранулоциты; микроорганизмы отсутствовали. Был поставлен диагноз острая глазная форма РТПХ 3 стадии и назначено лечение в виде наружного применения преднизолона.
Читать дальше →

62-хлетний мужчина с длительным анамнезом неконтролируемой артериальной гипертензии поступил в отделение неотложной помощи с болями в сердце. Артериальное давление было 168/103 мм.рт.ст. Точка максимального импульса левого желудочка (верхушечный толчок) была видима на глаз и выступала по среднеключичной линии в 5-ом межреберье. При пальпации верхушечный толчок определялся как разлитой и смещенный кнаружи с пресистолическим смещенным движением верхушки сердцаи двойным апикальным импульсом. При аускультации сердца определялся S4 [4 сердечный тон]. Деревянная палочка (для размешивания кофе) прикрепленная на грудную стенку в области верхушечного толчка  позволила визуально показать от двойной импульс верхушки (см. видео). Шум S4 производится вибрацией левого желудочка при предсердном сокращении, когда кровь выбрасывается в жесткий, неподдатливый желудочек, и лучше всего слышен на верхушке, с помощью акустической головки стетоскопа, чувствительной к низким частотам. Когда первый и второй тоны сердца нормальные, S4  похож на быстрый ход лошади и обычно называется ритмом гал8опа.
Читать дальше →

53-хлетний мужчина с артериальной гипертензией и сахарным диабетом обратился с жалобами на тупую ноющую боль в правом соске в течение 4х дней. Он сказал, что у него не было температуры, травмы, выделений из соска. Осмотр выявил мягкое подкожное уплотнение в виде жгута, начинавшееся от правой передней подмышечной складки (линии) и заканчивающееся в правом подреберье. Подъем правой руки над головой подчиркивал выступающее уплотнение в виде жгутика. Ультразвуковое исследование с доплером выявило несжимаемую правую торакоэпигастральную вену, содержащую эхогенный материал, находка говорила о поверхностном венозном тромбозе.
Читать дальше →

31-летняя женщина, которая получала длительное полное парентеральное питание после желудочного шунтирования ( Roux-en-Y — обходной желудочный анастомоз по Ру), осложненного резекцией тонкой кишки. Пациентка обратилась в клинику пульмонологии с жалобами на одышку при физической нагрузке, которая прогрессировала в течение 1 года.
У пациентки была нормальная насыщенность кислородом при дыхании и не было респираторного дистресс синдрома. Дыхание выслушивалось нормальным во всех легочных полях, без побочных дыхательных шумов (без сухих хрипов и крепитации). КТ грудной клетки показала диффузные, множественные, центролобулярные узелки в обоих легких. (Картинка А).
Биопсия легких, полученная с помощью видеоторакоскопии, выявила периваскулярные агрегаты гистиоцитов и гигантские клетки инородных тел с интенсивно базофильным посторонним материалом кораловидной структуры (картинка В). Посторонний материал был подтвержден окрашиванием муцикармином, им являлся кросповидон, неактивный компонент многих пероральных препаратов. Пациентке был поставлен диагноз: легочный гранулёматоз инородных тел, который может развиться после инъекции или носовой ингаляции пылевидных таблеток, часто опиоидов или стимуляторов, которые содержат инертные наполнители, такие как кросповидон, тальк или целлюлоза.
Читать дальше →

85-летняя женщина с тромбоцитозом, ИБС, и случаями венозной тромбоэмболии в анамнезе поступила с болью в животе, лихорадкой, рвотой и диареей. Физикальное обследование выявило боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижней части живота при пальпации. По результатам лабораторной диагностики: лейкоциты 11.800 кл\мм3 (референсные значения 3400 — 8200), D-димер 6,7 мг\л (р.з. <0,5), тромбоциты 562.000 кл\мм3 (р.з. 150.000 – 360.000), лактат 0,8 ммоль\л (р.з.0,5 – 2,2). КТ брюшной полости и МРТ аорты показало четыре интрааортальных тромба (отмечены стрелками) на стенке нисходящей аорты, которые двигались синхронно с сокращениями сердца. Так же отмечены отек брыжейки тонкого кишечника и множественные инфаркты селезенки. Учитывая вероятность возникновения ишемии кишки, была проведена диагностическая лапароскопия, однако диагноз не подтвердился. Развитие подвижных тромбов в аорте – редкость, возможный механизм их образования – формирование на атеросклеротических бляшках.
Читать дальше →

Восьмилетняя девочка с атопическим дерматитом поступила в больницу с трёхдневной диффузной сыпью в виде зудящих, эритематозных везикул с пупковидным вдавлением в центре, с эрозиями и формирующейся корочкой на сгибательной поверхности ног (Фото A) и рук. Родители девочки сообщили, что экзематозные поражения прежде уже появлялись в тех же местах. У пациентки отсутствовали лихорадка и лимфоаденопатия. Была вскрыта везикула, и цитологический анализ жидкости обнаружил гигантские баллонные кератиноциты, характерные для поражения герпес-вирусом. Результаты прямой иммунофлюоресценции выявили антитела к HSV (herpes simplex virus) первого типа. Пациентке был поставлен диагноз «герпетическая экзема», сыпь вирусного происхождения, поражающая участки с предшествующим заболеванием кожи – как правило, атопическим дерматитом. Герпетическая экзема чаще всего обусловлена HSV. Проводится дифференциальная диагностика с импетиго, буллёзным импетиго, чесоткой, вакцинальной экземой и прежде всего ветряной оспой. Необходимо принимать во внимание возможность бактериальной суперинфекции.
Читать дальше →

47-летний мужчина, живущий в Лаосе и получающий преднизолон по поводу дерматомиозита обратился с беспокоящими в течении 4х дней болями в животе, лихорадкой, меленой, кровохарканьем, и 2хнедельной сыпью. За один месяц до этого он был госпитализирован и пролечен высокими дозами глюкокортикоидов в связи с диффузным альвеолярным кровотечением. В то время причина кровотечения не была установлена, но состояние пациента улучшилось на фоне лечения глюкокортикоидами. При настоящем обращении у него была гипотензия и тахикардия; осмотр выявил ретикулярные пурпурные пятна с темным центром на животе, распространяющиеся на бок, пах, пенис и бедра (рисунок А). Развилось прогрессирование дыхательного расстройства и пациенту была проведена эндотрахеальная интебация. При проведении бронхоскопии выявлена диффузное альвеолярное кровотечение и личинки кишечной угрицы. Пункционная биопсия кожной сыпи выявила филяриформную личинку (рисунок В, стрелка) и паразитов, распределенных между пучками коллагена в собственном слое кожи. Посев крови дал рост Enterococcus faecalis и Klebsiella pneumoniae. Несмотря на инвазию кишечной нематодой S. stercoralis, она может неопределенное время оставаться в покое, пока иммуносупрессия не приведет к развитию синдрома гиперинфекции, который характеризуется резким увеличением количества червей и инвазией во внутренние органы. Инвазия в кишечную стенку может способствовать проникновению бактерий [в кровь].
Читать дальше →