76-летнюю женщину с деменцией и ишемической болезнью сердца в анамнезе доставили в отделение неотложной помощи после того, как ее обнаружили лежащей на улице в течение неопределенного периода времени; температура ее тела на презентации составляла 26 ° C (78,8 ° F). Электрокардиограмма показала заметные волны Осборна, также известные как волны J (панель A, стрелки), наряду с длительной продолжительностью QRS и скорректированным интервалом QT. Лабораторные испытания показали уровень калия в сыворотке 5,7 ммоль на литр (референтный диапазон от 3,5 до 4,6), уровень креатинкиназы 1230 Ед/литр (референтный диапазон от 25 до 190) и рН сыворотки 7,19. Уровень кальция в сыворотке был нормальным. Гипотермия вызывает увеличение активности переходного калиевого тока в сердце, который более заметен в эпикарде, чем в эндокарде. Это неоднородное распределение тока калия приводит к J-волнам, которые обычно наблюдаются в нижних и боковых прекордиальных отведениях, как видно у этого пациента. Величина J волн обычно может быть связана со степенью переохлаждения. В дополнение к гипотермии, волны J были связаны с условиями, которые могут возникнуть при нормотермии (например, гиперкальциемия, синдром Бругады и неврологическое повреждение). После того, как пациент был повторно согрет в течение 12 часов, волны J исчезли, и интервал QT и продолжительность QRS нормализовались (панель B).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1704534
Перевод: Казибекова

13-летний мальчик поступил в ортопедическую клинику с жалобами на боль в обоих коленях, продолжавшуюся в течение 1 недели. Он активно занимался спортом и в течение предыдущих 6 месяцев участвовал в прыжках в длину. Он не сообщил об отсутствии какой-либо конкретной травмы, лихорадки или других симптомов со стороны суставов. Физикальное обследование правого колена показало небольшой отек мягких тканей и болезненность над бугорком большеберцовой кости, а правая четырехглавая мышца была натянута. Левое колено было в норме. Обзорные рентгенограммы обоих колен, полученные для исключения отрывного перелома, учитывая участие пациента в прыжках в длину, показали склероз и фрагментацию бугорка большеберцовой кости в обоих коленях, с отеком мягких тканей на правом колене (стрелка).. Эти характерные данные привели к диагнозу болезни Осгуда-Шлаттера, или остеохондроза бугорка большеберцовой кости, вызванного повторяющейся тракцией сухожилия надколенника в месте его прикрепления к бугорку большеберцовой кости. Болезнь Осгуда-Шлаттера обычно возникает во время раннего подросткового скачка роста между 10 и 15 годами, особенно у детей, которые занимаются видами спорта, включающими бег и прыжки. Большинство случаев разрешаются при поддерживающем лечении. Пациент получал лечение льдом и нестероидными противовоспалительными препаратами, а также ему были даны инструкции по упражнениям на растяжку и укрепление четырехглавых мышц и подколенных сухожилий. При последующем визите через 3 недели пациент сообщил об уменьшении боли, но заявил, что решил не возобновлять участие в прыжках в длину.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1711831
Перевод: Казибекова М.Н.

5-летняя полностью вакцинированная девочка была доставлена ​​в отделение неотложной помощи с зудящими поражениями на обеих ногах. Она недавно вернулась из поездки в Сьерра-Леоне. Поражения появились через 3 недели после ее пребывания там, увеличились в размерах и изъязвились. При поступлении у нее не было лихорадки, а область над медиальной поверхностью левой голени была изъязвлена ​​и кровоточила (панель А). Уровень С-реактивного белка был незначительно повышен, количество лейкоцитов в норме. Было начато эмпирическое лечение пероральным флоксациллином и отправлен мазок с кожи на посев, в котором росли Staphylococcus aureus, стрептококк группы А и Corynebacterium diphtheriae. Окраска по Граму выявила преимущественно грамположительные палочки, характерные для коринебактерий (панель Б). Иммунодиффузионная проба (проба Элека) оказалась положительной, что указывает на то, что данная дифтерия является токсинпродуцирующей. Ранние проявления кожной дифтерии могут проявляться в виде незаживающих четко очерченных язв. После выявления дифтерии у данного больного антибиотик был заменен на кларитромицин. Было проведено отслеживание контактов и проведена химиопрофилактика домашним контактам. При наблюдении через 1 неделю после замены антибиотиков на кларитромицин поражения кожи полностью зажили.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1701825
Перевод: Казибекова М.Н.

21-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 8-месячной историей прогрессирующей отечности и боли в правом бедре. Магнитно-резонансная томография правой ноги выявила большое, усиливающееся периостальное образование бедренной кости размером 30 см в краниокаудальном измерении, а также неокклюзионный тромб в правой бедренной вене, по поводу которого пациент получал антикоагулянты. Биопсия бедренной массы подтвердила диагноз хондробластной остеосаркомы. Через неделю у пациента появилась одышка и плевритная боль в груди слева. Сатурация кислорода составила 94% при дыхании больного окружающим воздухом. Рентгенография грудной клетки выявила бесчисленные поражения в обоих легких (панель А). Компьютерная томография грудной клетки подтвердила наличие обширных, дольчатых и частично кальцинированных узлов и масс в обоих легких, что указывает на легочные метастазы (панель B). Несмотря на начало химиотерапии, болезнь прогрессировала. Был начат второй режим химиотерапии; пять циклов были завершены, и болезнь в настоящее время не прогрессирует.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1711874
Перевод: Казибекова М.Н.

Ранее здоровая 8-летняя девочка поступила в больницу с 3-месячной историей сухого кашля и постоянной лихорадки. Рентгенограмма грудной клетки (панель А) и последующее компьютерное томографическое (КТ) сканирование с усиленной контрастностью (панель В) показали диффузный миллиарный (то есть, похожий на просо) рисунок однородных по размеру мелких узелков по обоим легким. Окно мягких тканей (не показано) выявило некротические появляющиеся средостенные лимфатические узлы. Кожный тест на туберкулин и анализ на высвобождение интерферона- γ были положительными, а мазок бацилл, быстрых к кислоте мокроты, был отрицательным. Культуры были получены из нескольких источников, включая мокроту, бронхоальвеолярный лаваж и спинномозговую жидкость. Во время ожидания результатов культивирования было начато эмпирическое лечение туберкулеза первой линии; однако состояние пациента не улучшилось после 2 месяцев терапии. Поскольку культуры оставались отрицательными, биопсия легких была выполнена с помощью видео-торакоскопии; окрашивание гематоксилином и эозином образца биопсии показало казальный некроз, а кислотоустойчивое пятно было положительным на бациллы (панель C, стрелки). Подозревался лекарственно-устойчивый туберкулез. Поскольку результаты тестов для подтверждения лекарственной устойчивости могут занять недели, лечение было эмпирически изменено на режим, который является стандартным для лекарственно-устойчивого туберкулеза в регионе. Температура пациента вернулась к норме в течение 2 недель после начала этой схемы лечения, и повторные КТ-снимки через 2 месяца показали улучшение. Когда были возвращены результаты тестов на лекарственную устойчивость, был подтвержден резистентный к изониазиду туберкулез.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1706353
Перевод: Казибекова

46-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на усталость, одышку и боли в пояснице в течение 1 месяца, а также с сообщением о потере веса на 30 кг за предыдущие 10 месяцев. При физическом осмотре его конъюнктива и ладони были бледными. Лабораторная оценка выявила уровень гемоглобина 4,9 г на децилитр (референтный диапазон от 12 до 16), уровень креатинина 5,4 мг на децилитр (480 мкмоль на литр; референтный диапазон от 0,4 до 1,0 мг на децилитр [от 35 до 88 мкмоль на литр). ]) и уровень кальция 12 мг на децилитр (3 ммоль на литр; референтный диапазон: от 8,9 до 10,3 мг на децилитр [от 2,2 до 2,6 ммоль на литр]). Исследование скелета показало диффузную остеопению, перелом лобковой кости и многочисленные рентгенопрозрачные поражения на черепе, которые имели вид, известный как «череп дождевой капли» — рисунок литических или перфорированных поражений, напоминающих капли дождя, ударяющиеся о поверхность и разбрызгивающиеся. Эти данные характерны для множественной миеломы. Диагноз был подтвержден биопсией костного мозга и образцами аспирата, которые показали 50% клональных плазматических клеток в костном мозге; Электрофорез белков сыворотки выявил моноклональный парапротеин IgA. Первоначальное лечение включало переливание эритроцитов для лечения анемии и гидратацию для коррекции гиперкальциемии. Пациент плохо ответил на индукционную терапию и умер через 3 месяца после постановки диагноза.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1714471
Перевод: Казибекова М.Н.

36-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с субстернальным стеснением в груди продолжительностью 6 часа. Стеснение в груди первоначально было прерывистым, но стало постоянным за 1 час до презентации. Он был нынешним курильщиком с историей курения 10 лет. Электрокардиограмма (ЭКГ; Панель A) показала нисходящую депрессию ST-сегмента и высокие симметричные Т-волны в отведениях V2-V5. Результат первоначального теста на тропонин I был нормальным. Эта наклонная картина ЭКГ депрессии сегмента ST, которая продолжается в высокие симметричные Т-волны в прекордиальных отведениях — иногда называемая картиной de Winter — была связана с окклюзией проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии. Пациент прошел немедленную коронарную ангиографию, и процедура выявила 95% стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии (панель B, стрелка); стеноз успешно лечили путем чрескожного коронарного вмешательства с размещением стента (панель С). Уровень тропонина I поднимался до пика 7,19 нг на миллилитр (нормальное значение, < 0,06) через 14 часа после процедуры. Постпроцедурная ЭКГ показала эволюцию изменений ST-сегмента и T-волны с новыми инверсиями T-волны в выводах I, aVL и V2-V6 (см. Дополнительное приложение). Пациент начал направленную под руководством медицинскую терапию и был выписан домой; он также получил консультацию по прекращению курения и был направлен на программу реабилитации сердца.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1714059
Перевод: Казибекова