В нашу больницу поступил 62-летний мужчина после падения. его нашла сестра лежащим на полу и спящим.
У пациента в анамнезе было необъяснимое глубокое нарушение зрения, которое началось в детстве; из-за этого он не смог пройти военную службу. У него также была нейросенсорная тугоухость, из-за которой ему в 58 лет вставили кохлеарный имплант. Кроме того, пациент с умственными нарушениями был прикован к инвалидной коляске из-за атаксии, спастичности и проблем со зрением; у него не было детей.
Сестра пациента, 52 года, имела аналогичный фенотип с полой стопой, потерей слуха, нарушением зрения и потерей возможности безопасного передвижения. Родители были здоровы и не сообщили о каких-либо проблемах, хотя сообщалось, что у двоюродного брата было такое же состояние, как у пациента и его сестры. При осмотре пациент не страдал; АД 135/60 мм рт.ст., пульс 87 ударов в минуту, сатурация кислорода 93%. Он не мог ходить самостоятельно и страдал выраженной атаксией. У него была двусторонняя полая стопа ( рисунок ) с атрофией дистальных мышц обеих ног; отмечались двусторонние симптомы Бабинского. У пациента наблюдалась псевдофакия и пигментный ретинит с костно-спикулярным рисунком ( рисунок ); он мог обнаружить движения рук на расстоянии 50 см с серповидным сохранением височного поля зрения. Он не сообщил об аносмии.
Лабораторные исследования показали нормальный уровень лактата в плазме, в мазке периферической крови акантоцитов не обнаружено, абеталипопротеинемии нет. Концентрация фитановой кислоты составляла 0,42 мкг/мл (типичный диапазон 0,02–1,93). Анализ спинномозговой жидкости показал повышенную концентрацию белка, но признаков воспаления не было.
На компьютерной томографии головного мозга пациента была обнаружена атрофия мозжечка; Электромиография и исследования нервной проводимости показали долговременные нейрогенные изменения, но, что немаловажно, замедление скорости нервной проводимости (22–40 м/сек) и длительную латентность F-волн, что указывает на хроническую полинейропатию с выраженными демиелинизирующими признаками. Гистопатологическое исследование образцов биопсии икроножного нерва подтвердило демиелинизирующую нейропатию с образованиями луковицы.
Генетическое тестирование с использованием секвенирования по Сэнгеру выявило мутацию в гене ABHD12, который представлял собой нонсенс-гомозиготный вариант (NM 015600.4: c.784C>T, p.Arg262*), вызывающий замену аргинина 262 на стоп-кодон. Был поставлен диагноз PHARC — аббревиатуры, образованной от полинейропатии, тугоухости, атаксии, пигментного ретинита и катаракты — синдрома. Ранее при секвенировании митохондриальной ДНК пациента мутаций не обнаружено.
Пациент смог вернуться домой под присмотр медсестры и преданного своему делу семейного врача. Было назначено физиотерапевтическое лечение, и пациент, и его сестра будут продолжать наблюдаться.
Синдром PHARC — редкое аутосомно-рецессивное нейродегенеративное заболевание, возникающее в результате мутаций в гене, содержащем домен α/β-гидролазы, кодирующем 12 ( ABHD12 ) серингидролазу. Дифференциальный диагноз включает другие редкие заболевания, в частности болезнь Рефсума, абеталипопротеинемию, митохондриальные нарушения и болезнь Шарко-Мари-Тута.
При болезни Рефсума, основными признаками которой являются пигментный ретинит, мозжечковая атаксия и хроническая полиневропатия, ключевым показателем диагноза является повышенный уровень фитановой кислоты в плазме. Абеталипопротеинемия вызывает выраженную стеаторею, атаксию, пигментный ретинит, нейропатию, полую стопу и акантоцитоз.
Митохондриальные нарушения могут поражать большинство систем органов, особенно мозг и сердце, и могут проявляться в любом возрасте проблемами со зрением, проксимальной миопатией, нейросенсорной глухотой, пигментным ретинитом и диабетом. Измерение концентрации лактата в плазме или спинномозговой жидкости может помочь в диагностике, но не является патогномоничным.
Болезнь Шарко-Мари-Тута представляет собой медленно прогрессирующую дистальную моторную нейропатию рук и ног, часто сопровождающуюся легкой или умеренной дистальной потерей чувствительности. Также может возникнуть нейросенсорная потеря слуха. Проявления синдрома PHARC и подобных расстройств сильно различаются. Легкие случаи или пациенты без всего спектра отклонений могут быть пропущены; вариации в проявлениях обусловлены, по крайней мере частично, тяжестью мутаций.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67362302706-X/fulltext
Перевод: Пономарёв Д. В., Миронова Д. А.