86-летний мужчина был замечен дома бригадой скорой помощи после падения, связанного с внезапной сильной болью в пояснице и слабостью в ногах. Парамедики сообщили, что нашли пациента в сознании и гемодинамически стабильным; его ноги казались бледными — хотя цвет вернулся во время поездки в больницу — и у него был слабый пульс на тыльной стороне стопы.
По прибытии в отделение неотложной помощи мы также обнаружили, что он в сознании и чувствует себя комфортно. Он не сообщал о какой-либо одышке или боли в груди ни после ни до госпитализации.

В анамнезе у него были артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы и фибрилляция предсердий (ФП), ему назначали амлодипин, тамсулозин, рамиприл и варфарин.
При осмотре жизненные показатели пациента были в норме, но отмечалась двусторонняя вялая слабость и парестезия ног, его пульс на правом бедре был слабее, чем на левом.

Лабораторные исследования, за исключением повышения концентрации лактата в крови до 5,5 ммоль/л (норма <1,0), были ничем не примечательны. Его электрокардиограмма показала ФП с контролируемой частотой без острых изменений.

Тем не менее, контрастная компьютерная томография — обследование на предмет травматических повреждений — показала дилатацию восходящей аорты и обширное расслоение аорты Стэнфордского типа А с сохранением устьев коронарных артерий и отсутствием перикардиального или плеврального выпота ( приложение ). Эхокардиограмма показала четкий расслоенный лоскут, расширенный корень аорты и аортальную регургитацию от легкой до умеренной ( рисунок ). Пока делали эхокардиограмму, в перикардиальном пространстве начала быстро скапливаться жидкость; не было никаких настораживающих признаков или предшествующих симптомов. Накопление жидкости привело к сдавлению правого, а затем левого желудочка и тампонаде сердца, в результате чего на короткое время в наполненной кровью перикардиальной сумке появилось так называемое «качающееся сердце» ( видео). Пациент потерял сознание, а затем у него остановилось сердце. Сердечно-легочная реанимация не удалась.

Расслоение восходящей аорты, проявляющееся исключительно признаками ишемии спинного мозга без симптомов со стороны грудной клетки, встречается крайне редко: встречается менее чем в 1% случаев. Если его не распознать и не лечить, он всегда имеет катастрофические последствия из-за проксимального распространения расслоения, которое может либо повлиять на кровоток в стволе левой коронарной артерии, либо, как у нашего пациента, привести к летальной тампонаде сердца из-за разрыва аорты. Слабость нижних конечностей в результате ишемии спинного мозга вызвана ограничением притока крови к спинномозговым артериям.

Развивающаяся тампонада сердца, которая, по нашему мнению, ранее не регистрировалась на трансторакальной эхокардиограмме, представляет собой опасное для жизни неотложное состояние, которое даже в хирургическом центре имеет высокую смертность. При расслоении аорты типа А неотложная хирургия может снизить 1-месячную смертность с 90% до 30%. В ожидании операции необходимы строгий контроль артериального давления с использованием внутривенных препаратов, таких как лабеталол, и адекватная анальгезия ( видео ).

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32724-0/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.