В наше отделение поступила женщина 79 лет с внезапным появлением одышки. У нее была терминальная стадия болезни почек, вторичная по отношению к IgA-нефропатии, и 6 месяцев назад она начала перитонеальный диализ. Больная не жаловалась на кашель, лихорадку или озноб.

При осмотре: артериальное давление 154/93 мм рт.ст., ЧСС 58 уд/мин, сатурация 91% кислородом комнатного воздуха, температура 36·8°С. У нее не было ни отеков, ни каких-либо симптомов правосторонней сердечной недостаточности. У нее не было болей в животе. При аускультации грудной клетки справа дыхание не выслушивается. Ее вес был стабильным.

Рентгенограмма грудной клетки показала новый большой правосторонний плевральный выпот — предыдущий рентген, сделанный 11 месяцев назад, показал чистоту.

Анализ образца плевральной жидкости показал прозрачную желтую жидкость с числом клеток 113 клеток на мм 3, состоящую из 2% нейтрофилов и 45% лимфоцитов. Концентрация белка в плевральной жидкости составила 5 г/л, концентрация глюкозы — 7,9 ммоль/л, концентрация креатинина — 498 мкмоль/л, что свидетельствует о вероятном транссудате.

В анализах крови: лейкоциты 8,67 × 10 9 на л (норма 4,5–11,0), концентрация С-реактивного белка 0,8 мг/л (норма <5), концентрация глюкозы 5 ·4 ммоль/л (норма 4·1–6·0), концентрация белка плазмы 69 г/л (норма 66–87), концентрация альбумина 32 г/л (норма 36–44) и концентрация креатинина 512 мкмоль/л (норма 45–84). Электролиты и печеночные пробы без особенностей.

Жидкость для перитонеального диализа была прозрачной и показала концентрацию глюкозы 7,8 г/л и креатинина 484 мкмоль/л.

Перитонеальная сцинтиграфия в сочетании с однофотонной эмиссионной КТ и КТ (ОФЭКТ/КТ) показала радиоактивный индикатор в плевральной полости после инфузии в брюшную полость, что подтвердило плевро-перитонеальное шунтирование( рисунок, видео ). Симптомы у пациентки полностью разрешились после прекращения перитонеального диализа. Рецидив плеврального выпота сразу после возобновления перитонеального диализа заставил нас принять окончательное решение о переводе на гемодиализ. После 8 месяцев наблюдения у неё отсутствуют симптомы, нет рецидива плеврального выпота.

Плевро-перитонеальное шунтирование является редким осложнением перитонеального диализа, возникающим у 1-2% пациентов. Шунтирование обычно появляется менее чем через 3 месяца после начала диализа, но может также произойти спустя месяцы или годы.

В 88% случаев выпот в правой половине грудной клетки; левосторонние дефекты часто прикрыты сердцем и перикардом, что снижает вероятность подтекания по левой стороне.

Плевро-перитонеальное шунтирование происходит через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы и происходит, когда внутрибрюшное давление повышается при введении жидкости для перитонеального диализа.

Быстро развивающийся транссудативный односторонний плевральный выпот с высокой концентрацией глюкозы (декстроза является наиболее часто используемым осмотическим агентом при перитонеальном диализе) в сочетании с высоким уровнем креатинина, близким к составу диализата, в высокой степени указывает на утечку диализата в плевральную полость.

Динамическая визуализация, такая как ОФЭКТ/КТ, показывает перенос радиоактивного индикатора из брюшной полости в плевральную полость и облегчает определение места утечки. Консервативное лечение — временное прекращение перитонеального диализа на 2–6 нед — эффективно в половине случаев. Химический плевродез или хирургические вмешательства следует рассматривать как методы лечения второй линии, а плюсы и минусы инвазивного лечения следует взвешивать по сравнению с окончательным переводом на гемодиализ.

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01329-0/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д. А.