23-летнего мужчину, пассажира микроавтобуса, доставили в отделение неотложной терапии после автокатастрофы произошедшей на скоростной трассе. У него отмечались транзиторная гипотензия и тахикардия, состояние улучшилось после внутривенного восполнения ОЦК.
Физикальный осмотр показал множественную ортопедическую травму в дополнении к травмам правой половины грудной клетки, таза и головы. Его седировали и экстренно заинтубировали.
На рентгенограмме грудной клетки, которая была выполнена пациенту, в положении лежа на спине, выявлен признак глубокой борозды (отмечена черной стрелкой), который характерен для пневмоторакса. При прицельном исследовании, установлено сочетание пневмоторакса с переломами ребер и подкожной эмфиземой (отмечены белыми стрелками).
На рентгенограмме выполненной в положении лежа на спине, признак глубокой борозды характеризуется углублением реберно-диафрагмального угла на ипсилатеральной стороне, и является косвенным признаком пневмоторакса.
Внутриплевральное распространение воздуха происходит следующим образом: на рентгенограммах, в положении стоя, воздух преимущественно концентрируется в апикальных боковых областях, на рентгенограммах в положении лежа — в первую очередь в передней медиальной области, а затем в латеральных и каудальных отделах. Симптом глубокой борозды образуется вследствие поступления воздуха из внутриплеврального пространства в латерокаудальном направлении.
Плевральная полость была дренирована и выполнена повторная рентгенограмма грудной клетки, легкое полностью расправлено.
Читать дальше →

20-летний мужчина получил травму, упав на тракторе в ущелье. Он был доставлен в больницу в течение часа. При осмотре давление нормальное, в сознании, отвечает на команды, сатурация 90% при дыхании через кислородную маску. Ток воздуха в правую половину грудной клетки не нарушен. Левая половина груди была «проломлена». Это выражение часто используется в разговорной речи для описания повреждений, приводящих к флотации грудной стенки («окончатый перелом» в русскоязычной литературе). Это означает, что в результате комплексного перелома нескольких ребер происходит изоляция части грудной стенки от остальной грудной клетки. Такое повреждение приводит к парадоксальному движению затронутой части грудной стенки, перемещающейся внутрь во время вдоха (смотри видео в статье).
Была интубирована левая половина грудной клетки и проведена операция. Сегменты с 4 по 8 левых ребер были обнаружены в грудной полости. Левое легкое было повреждено, но сердце и крупные сосуды не были задеты.
В результате операции
Читать дальше →

Мужчина 24-х лет был госпитализирован с подозрением на аневризму корня аорты. В семейном анамнезе имелись патологии аорты. При осмотре были выявлены проптоз, ретрогнатия, раздвоение язычка (рисунок А) и вогнутая грудная клетка (рисунок В). Трансторакальная эхокардиография показала аневризму корня аорты размером 50мм × 50мм (рисунок С, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие). Присутствие классической триады из черепно-лицевых аномалий, аневризмы аорты и раздвоения язычка, а также патологии аорты в семейном анамнезе точно указывают на синдром Лойса-Дитца первого типа, который был подтвержден в ходе генетического анализа, показавшего мутацию в экзоне 7 гена TGFBR2. Пациенты с этим синдромом, наследуемым по аутосомно-доминантному типу, имеют высокий риск расслоения или разрыва аорты в молодом возрасте; диаметр аорты не всегда указывает на возможность ее разрыва. Пациент успешно перенес операцию по удалению аневризмы корня аорты и чувствовал себя хорошо на осмотре спустя год.

Isidre Vilacosta, M.D.
Victoria Cañadas Godoy, M.D.
Hospital Clinico San Carlos, E-28040 Madrid, Spain

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm070582

В эфиопскую клинику обратился мужчина 36 лет, наблюдающий в течение 20 лет образование кожных узелков в области ног и ступней, боли и отечность конечностей. В остальном пациент был здоров, работал фермером. Тесты на наличие свободных циркулирующих филярийных антигенов (Wuchereria bancrofti) дали отрицательный результат. Тесты на другие виды филярий пациент не сдавал. На основании этого был поставлен предположительный диагноз подокониоза (также известного как слоновость). Это очаговое эндемическое неинфекционное состояние вызвано длительным воздействием вулканической почвы на восприимчивый организм. Считается, что коллоидные частицы почвы абсорбируются через кожу и захватываются макрофагами, попадающими в дальнейшем в лимфатическое русло. Это ведет к лимфофиброзу и слоновости. Страдают обычно люди, работающие в сельскохозяйственном секторе босиком в высокогорной тропической местности. Социальная стигматизация, связанная с данной патологией, широко распространена: пациенты отграничены от школ, церквей, семьи. Работоспособность их зачастую нарушена.
Подокониоз может быть предотвращен при регулярном ношении обуви и соблюдении гигиены. Лечение данного заболевания ограничивается использованием компрессионной повязки и подъемом ног в положении лежа. Пациент был проинформирован о необходимости носить обувь, но узелки продолжали появляться на непокрытых обувью областях ступней.


Читать дальше →

53-летняя женщина обратилась в клинику с жалобами на трехнедельное покраснение конъюктивы, отечность, ощущения инородного тела в боковой части левого глаза. За 10 месяцев до обращения отдыхала в Шри-Ланке. При обследовании глаза был обнаружен подвижный червь(рис А; смотри video, доступное на NEJM.org). Также не было выявлено доказательств о вовлечении в процесс остальных структур глаза и брюшных органов. Червь, десяти сантиметров в длину, был удален хирургическим путем.(рис В)
Dirofalaria repens является представителем зоонозных нематод, паразитирующих на собаках и других плотоядных животных Африки, Азии и Южной Европы. Микрофилярии переносятся комарами к хозяину, где и происходит основной цикл развития червя. Заражение человека обычно происходит в кожу, легкие, глаза, женскую грудь и мужские половые органы. Паразит не размножается в человеке. В отличие от лоаоз, при которых червь Loa loa вызывает инфекционное заболевание, данный паразит не требует системного медикаментозного лечения.


Читать дальше →

63-летний мужчина проживающий в сельской местности в центре Туниса, ранее не имевший жалоб со стороны здоровья, обратился в связи с панарицием (представляющий собой бородавчатые разрастания) первого пальца правой кисти, который образовался месяц назад (см.фото А). Данный панариций протекал бессимптомно, болевых ощущений не вызывал. При объективном осмотре у мужчины были еще выявлены 7 покрытых коркой язвенных дефектов на коже конечностей ( включая левый голеностопный сустав, см. фото В).В связи с нехарактерным внешним видом язв для хронического панариция, с пораженных участков кожи на конечностях у пациента были взяты мазки. При изучении мазков окрашенных по Рамоновскому-Гимзе, был обнаружен возбудитель лейшманиоза, после чего пациенту был выставлен диагноз: Кожный лейшманиоз. С учетом множественным поражением кожи лейшманиозом, пациенту было назначено лечение в виде внутримышечных инъекций меглумином антимониатом.Через 7 дней лечение было прервано в связи с побочным эффектом со стороны поджелудочной железы, в виде повышение уровня липазы более чем в 3 раза выше нормы.Дальнейшая судьба пациента не известна, по поводу дальнейшего лечения не обращался.
Читать дальше →

Мужчина 32-ух лет обратился с жалобой на сильную головную боль на протяжении 6-ти месяцев, гемипарез левой части тела и ухудшение слуха в левом ухе. Остальная часть его анамнеза не была примечательна. МРТ с контрастом на основе солей гадолиния показала объемное (5,6см × 6,9см) новообразование в мозгу в области основания черепа (стрелочка на рисунках А и В). Чтобы обнаружить у пациента наиболее вероятно имеющуюся макроаденому питуицитов, был измерен уровень сывороточного пролактина, он составил 7,3 мкг/л (при нормальном значении 4,1 мкг/л -18,4 мкг/л). В случае больших пролактином начальный уровень пролактина ошибочно может быть принят за нормальный. После серии разведений крови пациента в образце с разведением 1:1000 был установлен уровень пролактина в 122,260 мкг/л. Лабораторные исследования показали также центральный (гипогонадотропный) гипогонадизм. Иммуногистохимическое окрашивание образца, полученного при трансназальной биопсии, показало наличие лактотропиновой аденомы с опухолевыми клетками, содержащими пролактин. После четырех дней лечения каберголином уровень пролактина снизился до 10,823 мкг/л. Ко времени следующего визита через три недели уровень пролактина понизился до 7,72 мкг/л, неврологические симптомы перестали проявляться. Через 40 месяцев количество пролактина поддерживалось на уровне 25 мкг/л, опухоль значительно уменьшилась (стрелочка на рисунках C и D). Центральный гипогонадизм
Читать дальше →