Сложный диагноз

В данной статье авторы поэтапно описывают реальный клинический случай эксперту-клиницисту (жирный шрифт), который, в свою очередь, делится с читателями своими рассуждениями о представленной информации (обычный шрифт). Далее следуют комментарии авторов.

Пациентка 56 лет, поступила с жалобами на недомогание, которое беспокоило ее на протяжении последних 4 недель. За это время ее лечащим врачом были проведены стандартные лабораторные исследования, результаты которых были нормальными, за исключением повышения лейкоцитов крови до 16,0×10^9/л. Пациентка принимала сульфаниламидные препараты, но недомогание сохранялось. Со слов пациентки, она не отмечала одышки, болей в грудной клетке, потери веса, тошноты, болей в животе, гематурии, миалгий или артралгий. Уже много лет отмечала периодическое появление уртикарной сыпи на руках, последний эпизод был 4 недели назад. Из сопутствующих заболеваний примечательно наличие аутоиммунного тиреоидита и витилиго. Из медикаментов, кроме недавнего курса антибактериальной терапии, принимала только препарат для заместительной терапии гипотиреоза. Пациентка ранее работала терапевтом в России, после иммиграции в США в 2000 г. не работает. Курение, прием алкоголя, прием наркотических препаратов отрицает. В последнее время не путешествовала; домашних животных не содержит.

Эксперт:
Недомогание встречается достаточно часто, и его наличие мало дает для сужения круга диагностического поиска. Точно также, повышение уровня лейкоцитов может наблюдаться при многих различных заболеваниях, особенно инфекционной и воспалительной природы. Наличие уртикарной сыпи, тиреоидита и витилиго в анамнезе требует проявить большую настороженность в отношении других аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Аддисона или сахарный диабет, которые могли бы объяснить появление слабости у пациентки.

При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура – 37,7С, АД – 160/80 мм Hg, ЧСС – 93/мин, ЧДД – 16/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 100% при дыхании атмосферным воздухом. У пациентки отмечались двусторонние периорбитальные отеки. Яремное венозное давление в пределах нормы. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлов не пальпируется. При аускультации легких – патологии не выявлено. Исследование сердечно-сосудистой системы – без патологии. С обеих сторон отмечались отеки голеней 2+, при надавливании образовывалась ямка. На коже рук, верхней половины туловища, шеи, лица и волосистой части головы наблюдались диффузные рассеянные участки депигментации, что совпадало с диагнозом витилиго. Черепные нервы без патологии, мышечная сила 5 баллов из 5 во всех группах мышц. Астериксиса не выявлено. Результаты остальных методов физикального обследования в пределах нормы.
Читать дальше →