39-летний мужчина был переведен в наш центр для обследования по поводу далеко зашедшей сердечной недостаточности с выраженной бивентрикулярной дилатацией и дисфункцией. Больной поступил 10 дней назад с жалобами на одышку.

У него не было истории болезни и факторов сердечно-сосудистого риска. У него не было семейной истории кардиомиопатий, внезапной сердечной смерти или каких-либо других заболеваний.

При осмотре артериальное давление пациента составляло 90/40 мм рт. ст. при лечении добутамином в низких дозах; электрокардиограмма (ЭКГ) показала мерцательную аритмию с частотой 140 ударов в минуту. У него были периферические отеки, набухание яремных вен, абдоминальный асцит, гепатомегалия, кожа имела бронзовый оттенок.

После кардиоверсии частота сердечных сокращений составила 75 ударов в минуту, а ЭКГ показала синусовый ритм, увеличение левого предсердия, нормальную атриовентрикулярную проводимость, блокаду правой ножки пучка Гиса, низкий вольтаж в периферических отведениях и диффузные нарушения реполяризации (приложение ). Трансторакальная эхокардиограмма показала фракцию выброса левого желудочка на 28% и изменение фракции правого желудочка на 24% ( видео ).

Дифференциальные диагнозы, которые мы рассматривали на этом этапе, включали аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка и воспалительную или инфильтративную кардиомиопатию.

Лабораторные исследования показали заметно повышенную концентрацию ферритина в сыворотке крови на уровне 3510 нг/мл (нормальный диапазон 30–400) с насыщением трансферрина 92% (нормальный диапазон 20–50).

Имея в виду клинические и лабораторные данные, мы исследовали возможность перегрузки железом с помощью кардиоваскулярного магнитного резонанса (CMR).Большое отложение железа в тканях было обнаружено в миокарде и печени пациента ( рисунок ) с временем релаксации T2* 5,14 мс (норма >20) и 1,02 мс (норма >6,3) соответственно; Время релаксации Т1-картирования в миокарде составило 563 миллисекунды (референсное значение в нашей лаборатории 983 ± 30), что также согласуется с выраженным накоплением железа в миокарде ( рисунок ).

Генетическое тестирование показало гемизиготность с мутацией p.Cys89Arg (с вариантом c.265T>C, унаследованным от отца пациента) гена гемоювелина ( HJV ), связанного с делецией HJV 1q.21.1 (мутация de novo NM-213653.3:g(? _144124721)_(144126704_?)дел.), подтвердив диагноз наследственного гемохроматоза.

Помимо добутамина и внутривенного фуросемида, интенсивную хелатацию железа начинали с непрерывной внутривенной инфузии дефероксамина в дозе 40 мг/кг четыре раза в день. После того, как добутамин и фуросемид были уменьшены и прекращены, была введена нейрогормональная блокирующая терапия.

Через 7 дней был добавлен пероральный деферипрон в дозе 75 мг/кг 4 раза в день.

Кроме того, поскольку фракция выброса левого желудочка оставалась неизменной в течение первого месяца терапии, был имплантирован подкожный дефибриллятор.

После 6 месяцев железохелатирующей терапии фракция выброса левого желудочка восстановилась до 56% ( видео ); повторная оценка с помощью МРТ показала, что время релаксации T2* в печени составляет 15,2 миллисекунды, что указывает на устранение перегрузки железом в печени; подкожный дефибриллятор вызвал артефакты, из-за которых время релаксации миокарда Т2* стало бесполезным ( рисунок ).

Гемохроматоз — заболевание, демонстрирующее значительную генетическую гетерогенность, — возникает в результате сниженной продукции гепсидина, что приводит к повышенному всасыванию в кишечнике и отложению железа в паренхиматозных клетках различных органов. Исходное клиническое состояние сильно варьирует. У некоторых пациентов, как в нашем случае, может быть ранняя сердечная недостаточность, в то время как у других она может протекать практически бессимптомно на протяжении всей жизни. Гемохроматоз HJV (haemojuvelin) ,non-HFE гемохроматоз, чаще проявляется кардиомиопатией, чем тяжелым заболеванием печени. Ранняя диагностика и лечение могут привести к нормальной продолжительности жизни.

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01285-5/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.