Эпилептический приступ, параплегия и кашель при диссеминированном туберкулезе

Пациент 22-лет с ВИЧ-отрицательным статусом, поступил в отделение интенсивной терапии Hospital Saint-Antoine (Франция) в связи с развитием, впервые в жизни, эпилептического приступа.
При осмотре после купирования приступа отмечалась сохраняющаяся параплегия, а также гипертермия до 38,0 С. При расспросе членов семьи выяснилось, что в течение 6 месяцев у пациента отмечались признаки астении, беспокоили головные боли и периодически возникающий кашель, а также наблюдалось «прихрамывание» при ходьбе.
На КТ головного мозга без контрастирования патологических изменений не обнаруживалось, но после внутривенного введения контраста определялись многочисленные кольцевидные очаги без признаков отека окружающих тканей (изображение А). При МРТ с внутривенным контрастированием, в Т2-взвешенном режиме, сходные кольцевидные очаги отмечались в мозжечке, среднем мозге и спинном мозге (изображение В).
Интересный случай: Фтизиопульмонология: Эпилептический приступ, параплегия и кашель при диссеминированном туберкулезе

Мелкие кольцевидные очаги в центральной нервной системе могут наблюдаться при ряде гранулематозных процессов, таких как туберкулез, некоторые микозы, нейросаркоидоз, а также при нейроцистицеркозе [1, 2]. При опухолевых метастазах в ЦНС или пиогенных абсцессах может отмечаться похожая картина, но для них характерны достаточно выраженные признаки отека окружающих очаги тканей.
На КТ грудной клетки определялась диффузная мелкоочаговая диссеминация «милиарного» типа (изображение С), с изменениями по типу «дерева в почках» (изображение С, увеличенный участок), свидетельствовавшего о распространении инфекции на мелкие ветви бронхов*.
Интересный случай: Фтизиопульмонология: Эпилептический приступ, параплегия и кашель при диссеминированном туберкулезе
Такие изменения характерны для туберкулеза; дифференциальный диагноз включает микозы, такие как кокцидиомикоз, и другие гранулематозные заболевания, например саркоидоз. Картина «милиарной» диссеминации может, изредка, наблюдаться при метастазировании некоторых злокачественных опухолей, в частности, карциномы щитовидной железы, но для метастазов характерны более крупные размеры очагов (> 5 мм) [3].
При КТ всего тела, нацеленной на исследование костных структур, обнаруживалось неравномерное расширение суставной щели правого крестцово-подвздошного сочленения, с очагами деструкции кортикального слоя с обеих сторон и признаками патологического перелома правой подвздошной кости (изображение D). Эти изменения соответствовали картине туберкулезного сакроилеита.
Интересный случай: Фтизиопульмонология: Эпилептический приступ, параплегия и кашель при диссеминированном туберкулезе
Такое многофокусное, системное поражение с формированием «милиарной» диссеминации в легких указывало, с высокой вероятностью, на диссеминированный туберкулез. При анализе спинномозговой жидкости определялись признаки менингита, с повышением уровня белка до 43 г/л, снижением глюкозы до 1,2 ммоль/л и увеличением содержания лейкоцитов до 119 клеток/мл. При микроскопии ликвора с окраской по Цилю-Нильсену выявлялись микобактерии, при молекулярно-генетическом анализа на автоматизированной системе Xpert MTB/RIF (Cepheid Inc. Sunnyvale, CA) получены положительные результаты на рифампицин-чувствительных Mycobacterium tuberculosis. Начата 4-компонентная противотуберкулезная химиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами**.
Jean-Luc Baudel, MD, Vincent Dubée, MD, PhD, Juliette Palle, MD, Hafid Ait-Oufella, MD, PhD

Источник: www.amjmed.com/article/S0002-9343(15)00679-8/fulltext

*/ Примечание переводчика: Симптом «дерева в почках» («tree-in-bud») представляет собой томографический признак поражения внутридольковых бронхов – формирование в кортикальных отделах легкого уплотненных У-образных структур с утолщениями на концах, отображающих расширенные и заполненные экссудатом мелкие бронхи в продольном сечении.
**/ Примечание переводчика: Хотя этот вопрос и остается дискутабельным, все же имеется достаточно большое количество данных, поддерживающих применение ГКС при туберкулезе ЦНС. Их положительный эффект связывают со снижением иммунно-опосредованного повреждения нервной ткани.

References
Smirniotopoulos, J.G., Murphy, F.M., Rushing, E.J., Rees, J.H., and Schroeder, J.W. Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics. 2007; 27: 525–551
Schwartz, K.M., Erickson, B.J., and Lucchinetti, C. Pattern of T2 hypointensity associated with ring-enhancing brain lesions can help to differentiate pathology. Neuroradiology. 2006; 48: 143–149
Andreu, J., Mauleon, S., Pallisa, E., Majo, J., Martinez-Rodriguez, M., and Caceres, J. Miliary lung disease revisited. Curr Probl Diagn Radiol. 2002; 31: 189–197

0 комментариев

Оставить комментарий