В общей структуре смертности от злокачественных заболеваний доля лейкозов составляет практически 10% . При этом у мужчин злокачественные опухоли гематологической природы (лейкозы) занимают 4-е место по распространенности после злокачественных опухолей легких, предстательной железы и колоректального отдела кишечника.

Острые лейкозы занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя 1/3 от их общего числа. Начало заболевания проходит практически латентно, первые клинические симптомы появляются на определенной стадии опухолевой прогрессии. Врач должен знать о диагностических критериях острого лейкоза, методах верификации диагноза и своевременно направить больного в специализированный гематологический стационар.

Гемобластозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани в результате мутации гемопоэтической клетки. Различают гемобластозы костномозгового происхождения (острые и хронические лейкозы) и внекостномозгового происхождения (злокачественные ходжкинские и неходжкинские лимфомы).

Острый лейкоз (ОЛ) – это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения c признаками нарушенной дифференцировки клеток.

Этиология

Следует подчеркнуть, что в настоящее время в качестве причины развития ОЛ рассматривается полиэтиологическая природа заболевания.
Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеваемости повышается почти в 3-4 раза. Об определенном значении генетических факторов свидетельствует увеличение заболеваемости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, синдром Клайнфелтера и др.). При наличии острого лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Считается, что роль генетических факторов ограничивается формированием предрасположенности к лейкозу, а затем реализуется под воздействием лучевых, химических факторов.
Повышение мутабельности может быть вызвано наследственной нестабильностью генетического аппарата под воздействием онкогенных факторов.
В качестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматривается воздействие ионизирующей радиации. Например, доказанное увеличение числа острых лейкозов после атомного взрыва в Японии, причем частота острого лимфобластного лейкоза среди лиц, находящихся на расстоянии до 1,5 км от эпицентра взрыва почти в 45 раз больше, чем среди тех, кто находился за пределами этой зоны. Не вызывает сомнения развитие так называемых вторичных лейкозов после лучевой терапии. Обсуждение ятрогенных онкогенных факторов привело к разумному ограничению рентгенодиагностических процедур, изъятием радиоактивного фосфора, ограничению применения лучевой терапии у неонкологических больных. Ряд авторов указывает на причастность к развитию острых лейкозов некоторых лекарственных средств (бутадион, левомицетин, цитостатические препараты), а также контакты с некоторыми химическими веществами, лаками, красками, пестицидами, бензолом.
Широко обсуждается вирусная теория. У некоторых животных вирусная теория лейкозов доказана путем выделения вируса: вирус Гросса мышей, вирус Рауса у кур, которые способны вызвать опухолевый процесс и у обезьян и трансформировать в культуре ткани гемопоэтической клетки человека. В 1982 году был выделен ретро-вирус от больного Т-клеточным лейкозом – человеческий Т-клеточный вирус I-HTLV-I. Как и другие ретро-вирусы (HTLV-2 – волосатоклеточный лейкоз, HTLV-3 – вирус СПИД) вирус с помощью реверсивной транскриптазы способствует внедрению вирусного генома в ДНК клетки хозяина, в результате чего клетка получает новую генетическую информацию, непрерывно пролиферирует без дифференцировки (мутация). При острых лейкозах у большинства больных при цитогенетических исследованиях выявляют изменения состояния хромосомного аппарата, заключающиеся не только в изменении количества хромосом, но и в различных нарушениях целостности хромосом.
Таким образом, один из лейкозогенных агентов (вирус, ионизирующая радиация, химическое вещество), возможно, при условии наследственной нестабильности генетического аппарата, вызывает мутацию гемопоэтической клетки 1, 2 или 3 класса, родоначальницы опухолевого клона.

Цитопатогенез острых лейкозов:

По законам моноклонального роста одна мутировавшая гемопоэтическая клетка дает начало образованию опухолевого клона в костном мозге. Лейкозные опухолевые клетки обнаруживают характерные свойства: снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки, при этом чаще блокада дифференцировки. Одна мутировавшая клетка дает после деления огромное количество клеток (за 3 месяца 1018 клеток) массой 1 кг и начинаются клинические проявления. Процесс этот сложен, в основе его лежат конкурентные взаимоотношения нормальных и опухолевых клеток Злокачественные клетки избирательно угнетают нормальные клетки, сами более активно отвечают на ростовые факторы. При такой ситуации фракция пролиферирующих нормальных клеток–предшественников постепенно истощается. По мере развития острого лейкоза клетки обретают способность расти вне органов кроветворения: в коже, почках, мозговых оболочках и т.п.

Классификация.

В 1975 г. гематологами Франции, США и Великобритании была создана ФАБ (FAB) – классификация острых лейкозов.

ОСТРЫЕ ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ОЛЛ)

L1 — (микролимфобластный вариант) характеризуется маленьким размером лимфобластов; чаще правильной формой ядра с мелкими, плохо визуализируемыми нуклеолами или без них вообще; высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. На его долю приходится не более 20 — 25%.Чаще встречается у детей.
L2 — ОЛЛ наиболее вариабелен. Чаще лимфобласты имеют большой диаметр; ядро их неправильной формы; нуклеопы отчетливые и хорошо видны в световом микроскопе; цитоплазма бледной окраски, количество ее выражено умеренно. Этот вариант наиболее часто встречается у взрослых (около 70% случаев среди всех форм ОЛЛ).
L3 – достаточно редкий по своей частоте вариант ОЛЛ (менее 5% случаев). Лимфобласты крупные, напоминают таковые при лимфоме Беркитта; ядро их правильной формы; большая отчетливая нуклеола (одна или более); выражены базофилия и вакуолизация достаточной по количеству цитоплазмы
Цитохимически все ОЛЛ являются негативными на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу и α-нафтилэстеразу. Наиболее характерной является выраженная реакция на гликоген в виде концентрических скоплений вокруг ядра лимфобласта его грубых гранул {РАS реакция.в глыбчатой или гранулярной форме). Положительная реакция на кислую фосфатазу при возможной отрицательной реакции на гликоген отличает Т-клеточный ОЛЛ.
В настоящее время согласно иммунологической классификации различают:
-ОЛЛ В-клеточной линии (или ни-Т-ОЛЛ);
-ОЛЛ Т-клеточной линии (или Т-ОЛЛ);
-недифференцируемый ОЛЛ (или ни-Т, ни-В-ОЛЛ).

ОСТРЫЕ НЕЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ОНЛЛ)

В группе острых миелоидных лейкозов, согласно FAB-классификации. в настоящее время выделяют следующие варианты:
МО — острый миелобластный недифференцированный лейкоз.
Подавляющее большинство бластных клеток не может быть определено как миелобласты обычными морфологическими и цито-химическими методами, но при ультраструктурном исследовании в них обнаруживаются пероксидазоположительные гранулы или при иммунофенотипировании они экспрессируют хотя бы один маркер миелоидной направленности (CD33, CD13, CD14).
М1 — острый миелобластный лейкоз без созревания.
В бластных клетках одна и более четкая нуклеола.
Отсутствие зернистости или наличие малого числа аэурофиль- ных гранул, палочек Ауэра
Наличие 3% и менее промиелоцитов.
М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием.
Бластные клетки обычно богаты нуклеолами, содержат много азурофильных гранул и палочек Ауэра. Наличие более 3% промиелоцитов и более 10% клеток грануло-цитарного ряда с признаками созревания. Менее 20% предшественников моноцитов. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоциты костного мозга часто с морфологическими признаками аномального созревания.
М3 — острый промиелоцитарный лейкоз,
Классический вариант М3:
Большинство клеток представлено аномальными промиелоцитами (более 30%).
Характерным признаком является обильная зернистость цитоплазмы.
Ядро может быть различного размера и формы, часто двухлопастное.
Практически всегда присутствуют палочки Ауэра, располагающиеся пучками.
Часто выявляется много разрушенных клеток с лежащими вокруг многочисленными гранулами и палочками Ауэра.
М4 — острый мивломонобластный лейкоз.
Характерны признаки, свойственные М2-варианту; но в костном мозге обнаруживается более 20% промоноцитов и моноцитов.
Процент миелобластов и промиелоцитов всегда более 20
Может отмечаться увеличение числа промоноцитов и моноцитов в периферической крови.
М5 — острый монобластный лейкоз.
Более 80% неэритроидных ядросодержащих клеток представлены моноцитоидными клетками. М5 имеет 2 подварианта:
М5а — острый менобластный лейкоз без созревания.
В костном мозге более 80% монобластов и менее 3% клеток с признаками дифференцировки.
Бласты больших размеров (до 30 мкм в диаметре) с нежным ядерным хроматином, с четкой нуклеолой, широкой базофильной, нередко с псевдоподиями, цитоплазмой, в которой либо нет зернистости, либо редко выявляются азурофильные гранулы.
М5b — острый монобластный лейкоз с созреванием.
В костном мозге более 80% промоноцитов.
Ядра клеток складчатые, могут выявляться нуклеолы, серо-голубая цитоплазма с азурофильными гранулами.
Процент моноцитов в периферической крови выше, чем в костном мозге.
М6 — острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз).
В костном мозге преобладают анаплазированные эритробласты и одновременно увеличивается процент миелобластов.
При диагностике необходимо ориентироваться на процент ядросодержащих клеток красного ряда:
если он больше или равен 50 и процент миелобластов больше или равен 30, то устанавливается диагноз М6;
если процент ядросодержащих клеток красного ряда не превышает 50, а процент миелобластов не превышает 30, то процентное содержание последних высчитывается без учета ядросодержащих клеток красного ряда.
В том случае, если процент миелобластов при повторном подсчете окажется более 30, то также устанавливается диагноз М6.
Этот же диагноз устанавливается, если в периферической крови более 30% бластов, а в костном мозге — менее 30%.
М7 — острый мегакариобластный лейкоз.
По аналогии с МО выявляется скорее с помощью электронной микроскопии (идентификация тромбоцитарной пероксидазы) и иммунологических методов (наличие тромбоцитарного гликопротеина Ib или IIb/IIIa внутри бластных. клеток и поверхностных клеточных маркеров CD41 и CD42b.
В костном мозге более 30% мегакариобластов

Источник:
СПбГМА имени И.И. Мечникова
Учебное пособие по гематологии www.cardiocentre.ru/data/files/files/95_file.pdf