Клиника острых лейкозов:

Киническая симптоматика развернутой стадии острого лейкоза складывается из пяти основных синдромов:
1. гиперпластического
2. геморрагического
3. анемического
4. интоксикационного
5. инфекционных осложнений
Гиперпластический синдром проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки (30-50%) у 1/4 больных – увеличение миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. Появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек. Лейкозная гиперплазия и инфильтрация костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результате чего развиваются анемия и тромбоцитопения. Тяжелая анемия (гемоглобин ниже 60 г/л, эритроциты менее 1,0 – 1,2 · 1012) отмечается у 20% больных.
Глубокая тромбоцитопения (ниже 50 ·109/л) служит основной причиной одного из самых коварных клинических синдромов – геморрагического, который наблюдается у 50-60% больных. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых одиночных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, желудочно-кишечных, почечных и др. Кровоизлияния очень часто сопровождаются неврологическими нарушениями, острыми расстройствами мозгового кровообращения.
Инфекционные процессы, наблюдаемые у 80-85% больных острым лейкозом, являются грозным, труднокупируемым осложнением. Наиболее многочисленна группа инфекционных осложнений бактериального происхождения (70-80%), включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжелые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже у 4-12 и 18-20% больных. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции и возросло значение грамотрицательной флоры. Количество грибковых инфекций обнаруживает тенденцию к увеличению до 20%. Вирусные инфекции стали протекать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса.
Клиническим проявлением локализации лейкозного процесса в оболочках и веществе головного мозга является синдром нейролейкемии. Симптоматика нейролейкоза чаще развивается постепенно и характеризуется повышением внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефалический синдром, псевдотуморозный, расстройства функции черепно-мозговых нервов, поражения периферических нервов.

Картина крови развернутой стадии острого лейкоза весьма характерна. Помимо анемии и тромбоцитопении, отмечается изменение числа лейкоцитов в довольно широких пределах: от 1 до 100·109/ л с преобладанием форм с нормальным и лейкопеническим (38%) или сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных количество лейкоцитов превышает 50·109/л. У 20% больных бластные клетки в гемограмме отсутствуют. У большинства больных количество бластных форм составляет от нескольких процентов до 80-90%. Клеточный состав гемограммы часто бывает мономорфным, представлен в основном бластными клетками. Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветровении – лейкемическое зияние (hiatus leukemicus). При
нелимфобластных острых лейкозах в гемограмме могут обнаруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, однако их количество невелико (не более 10%).
Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики острого лейкоза составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток. В отличие от четких критериев острого лейкоза в миелограмме, изменения в анализах периферической крови (наличие бластных клеток, лейкоцитоз или лейкопения, анемия, тромбоцитопения) являются частой, но не абсолютно обязательной и в разной степени выраженной лабораторной находкой.

Стадии острого лейкоза:
Первая атака заболевания — это стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время от первых клинических симптомов, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от лечения. Начальная стадия при острых лейкозах не очерчена. Небольшие симптомы интоксикации – повышенная утомляемость, слабость – неопределенны, наблюдаются не у всех больных. Под влиянием терапии может развиться ремиссия –полная и неполная
Полной клинико-гематологической ремиссией называется состояние, характеризующееся полной нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 мес.), анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов, может быть незначительная анемия (не ниже 100 г/л), небольшая тромбоцитопения (не менее 100·109/л).
Неполная клинико-гематологическая ремиссия – это состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток. Вслед за ремиссией следует рецидив заболевания.
Рецидив заболевания обусловлен реверсией лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контролирующего действия цитостатической терапии. Клиника более выражена, чем в 1 стадии и труднее поддается терапии. В костном мозге нарастает бластоз, в периферической крови – цитопения.
В соответствии с числом ремиссий может быть несколько рецидивов. Полные клинико-гематологические ремиссии более 5 лет (4 стадия) многие авторы расценивают как выздоровление. Однако рецидивы лейкоза отмечены и после 5, 7 и даже 10 лет ремиссии. Терминальная стадия лейкоза может выделяться как завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения, резистентности к цитостатической терапии.

Лечение острых лейкозов.
Основное в лечении острых лейкозов — цитостатическая терапия, направленная на максимальное уничтожение опухолевых клеток. Современный этап химиотерапии отличается применением программ, составленных в зависимости от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания. Эти программы позволили добиться ремиссии у 80-95% детей, 60-80% взрослых.
Разработка программ цитостатической терапии согласуется с данными клеточной кинетики при острых лейкозах. Известно, что пролиферирующие клетки проходят фазы митотического цикла: фаза митоза (М) самая короткая, характеризуется образование двух дочерних клеток, постмитотическая фаза (G1) отражает период стабилизации, отдыха, фаза синтеза (S) характеризуется синтезом, удвоением ДНК, премитотическая фаза G2), когда клетка готова к делению.
С позиций клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы.

Первая группа – это химические агенты, специфически действующие на клеточный цикл. Вторая группа – вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифичные).
При проведении терапии необходимо учитывать следующие принципиальные положения:

• сочетание цитостатических препаратов оказывает большее цитостатическое действие, причем комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности с нециклоспецифическими средствами, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток;
• соблюдение цикличности и прерывистости в применении терапии;
• длительность, упорность, достаточная активность терапии

В комбинированной цитостатической терапии различают следующие этапы:

• индукция ремиссии
• консолидация ремиссии
• профилактика нейролейкемии
• лечение в ремиссии
• постиндукционная терапия

Индукция ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по эффективным программам. При условии развития ремиссии следующим этапом является консолидация (закрепление) ремиссии. Допустимо повторение индукционной терапии или проведение более агрессивных схем. Задачей лечения в период ремиссии является дальнейшая максимальная редукция бластных клеток. В этот период осуществляют непрерывную низкодозную поддерживающую терапию или периодические курсы реиндукции.

Источник:
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.И. Мечникова
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ГЕМАТОЛОГИИ www.cardiocentre.ru/data/files/files/95_file.pdf