Местные расстройства кровообращения возникают в результате заболевания
артерий, вен и лимфатических сосудов. Этот процесс может возникнуть внезапно
или протекать постепенно. В этой связи выделяют острую артериальную недоста-
точность и хроническую; острую венозную недостаточность и хроническую. Как
правило, последствия острого процесса во многих случаях являются причиной
хронических заболеваний. Только поражение лимфатической системы протекает
как хронический процесс.

Острая артериальная недостаточность понятие собирательное, полиэтиологическое. В это понятие входят тромбозы, эмболии, ранения артерий, сдавление их.
Патогенез этих патологических состояний близок между собой. Их объединяет одно внезапное неадаптированное нарушение питание тканей и органов в результате уменьшения или полного прекращения кровотока в магистральных или периферических артериях. В зависимости от развития коллатерального кровообращения, тяжести первичного спазма артерий, протяженности их поражения, тяжесть и глубина нарушения при острой артериальной недостаточности может быть различной.

Различают три степени тяжести острого расстройства артериального кровоснабжения(И.Н. Гришин, А.Н. Савченко, 1980 г.).
1.Абсолютная ишемия (декомпенсация кровоснабжения) – представляет
наиболее тяжелую форму поражения. При этом виде ишемии, если не
предприняты радикальные методы лечения, т.е. не восстановлен кровоток
по магистральной артерии, наступают необратимые изменения в тканях.

Абсолютная ишемия в своем развитии проходит три фазы:
— фаза обратимых изменений – период абсолютной ишемии, когда
восстановление кровоснабжения может привести к полному восстановлению
функций тканей и органов. Для конечностей период этой фазы равен 2-3
часам;
— фаза нарастания необратимых изменений – этот период приблизительно
равен 6-8 часам. Восстановление кровоснабжения в этот период приводит
к частичному восстановлению функций неоднородных по структуре тка-
ней конечности. При этом возникает тяжелая интоксикация организма в
результате всасывания в кровь продуктов распада из погибших или поги-
бающих участков ткани или извращенного обмена веществ. Эндотоксикоз
может привести к анурии и тяжелым гемодинамическим сдвигам.
— Фаза необратимых изменений – состояние биологической смерти тканей.

Восстановление кровоснабжения по магистральным артериям приводит
всегда к тяжелой интоксикации, поэтому оно противопоказано.
В эту фазу по неотложным показаниям выполняют операцию – удаление пораженно-
го органа или ампутацию конечности.

2. Субкомпенсированное расстройство кровоснабжения – состояние ише-
мии, при котором кровоснабжение сохраняется на критически низком
уровне, недостаточном для сохранения полноценности функций поражен-
ных тканей и органов.
По своему клиническому течению субкомпенсированная ишемия близка к
хронической артериальной недостаточности. Наиболее тяжелые изменения отме-
чаются при этом виде острой ишемии в начальной стадии процесса, когда к орга-
ническому препятствию кровотоку в артериях присоединяется первичный ангиос-
пазм. В последующем он исчезает, и отмечается некоторое улучшение всех показа-
телей кровообращения. При субкомпенсированной ишемии фактор времени не яв-
ляется решающим в течение патологического процесса.

3. Компенсированная ишемия – характеризуется тем, что несмотря
на прекращение кровотока по магистральным артериям и наличии первичного
ангиоспазма, быстро развивается коллатеральный кровоток, и все призна-
ки ишемии исчезают. Обычно функция органа или конечности полностью
восстанавливается без каких-либо последствий.

Приведенные расстройства кровообращения не следует считать периодами
или стадиями одного процесса. С момента развития острой артериальной недоста-
точности ишемия исходно может принять характер абсолютной ишемии, субком-
пенсации или компенсации. Тем не менее возможны переходы из более тяжелой по
форме ишемии в более легкую: абсолютная ишемия после интенсивного консерва-
тивного лечения, особенно после снятия спазма коллатеральных сосудов, может
перейти в субкомпенсировнную. И наоборот, в результате нарастания тромбоза и
закупорки рядом расположенных бифуркаций компенсированная ишемия может
перейти в субкомпенсированную или абсолютную (декомпенсированную).

Из представленной закономерности вытекают два основных положения кон-
сервативного лечения острой артериальной недостаточности:
1. Лечебные мероприятия должны быть направлены на перевод тяжелого
расстройства (степени) кровоснабжения в более легкое.
2. Предупреждение усугубления патологического процесса – перехода легкой
степени ишемии в тяжелую.

Перевод более тяжелой степени ишемии в более легкую является основной
предпосылкой благоприятного исхода при последующем хирургическом лечении.
Диагностика. Каждая степень ишемии имеет характерную клиническую
картину. Тем не менее кардинальным симптомом острой артериальной недоста-
точности является исчезновение пульса на магистральных или периферических артериях.


Клиническая характеристика различных степеней ишемии при острой артериальной недостаточности

Важным симптомом в определении степени ишемии является наличие «ка-
пиллярного пульса» – исчезновение белого пятна при надавливании пальцем на
участок кожи пораженной конечности. Этот симптом наиболее четко выражен при
надавливании на ногтевые пластинки пальцев рук и ног. Уровень поражения ко-
нечности, локализация препятствия кровотоку в определенной степени ишемии
имеет относительное значение. Так, окклюзия бифуркации аорты может привести
к субкомпенсированной ишемии. В то же время, закупорка подколенной артерии
может стать причиной абсолютной ишемии стопы и голени. Таким образом, харак-
тер течения патологического процесса во многом зависит от степени ишемии, а
фактор времени играет важное значение только при абсолютной ишемии.
Степенью ишемии обусловливается лечебная тактика, которая включает ре-
шение организационных вопросов, консервативную терапию и хирургическое ле-
чение.

Лечение острой артериальной недостаточности, какого бы она ни была про-
исхождения, должно быть направлено на снятие коллатерального спазма артерий и
стабилизацию гемодинамики. Последнее особенно важно при ранении кровенос-
ных сосудов и предусматривает возмещение кровопотери, назначение сердечных
средств.

При абсолютной ишемии в случае неэффективности консервативного лече-
ния (в первые 1-2 часа от начала развития острой артериальной недостаточности)
на первый план встают организационные вопросы: целесообразность вызова спе-
циализированной бригады, транспортировка больного в специализированное отде-
ление, транспортабельность больного по общему состоянию. Всякое промедление с
организацией хирургического вмешательства при абсолютной ишемии приводит к
непоправимым последствиям. В случае невозможности оказания специализирован-
ной хирургической помощи в указанные сроки развития абсолютной ишемии ле-
чащему хирургу предоставляется право по жизненным показаниям произвести хи-
рургическое вмешательство с целью ликвидации острой артериальной недостаточ-
ности. Именно этим и обосновывается необходимость знания всем практическим
врачам хирургам основ хирургии сосудов.

Консервативное лечение включает в себя назначение спазмолитиков (папаве-
рина, никотиновой кислоты, внутривенное вливание новокаина), проведение ново-
каиновых блокад: паранефральной или футлярной, воздействие на реологические
свойства крови (введение реополиглюкина, полиглюкина). Все спазмолитики целе-
сообразнее назначать внутривенно в виде смесей новокаина (0,5% — 200 мл), реопо-
лиглюкина, никотиновой кислоты, но-шпы или папаверина.

Хирургическим вмешательством предусматривается устранение причины
острой артериальной недостаточности.

При субкомпенсированной ишемии в первую очередь проводят консерватив-
ное лечение, затем решают вопрос о транспортировке больного в специализиро-
ванное отделение (в случае транспортабельности) или вызове специализирован-
ной ангиохирургической бригады.

При компенсированной ишемии проводят комплекс консервативным меро-
приятий. Вопрос об обязательности хирургического лечения в настоящее время
дискутируется.

В определении степени ишемии имеют значение функциональные и специ-
альные методы исследования.
Электротермометрия – определение кожной температуры. Измерение кожной
температуры в динамике позволяет судить о течении патологического процесса.
Термография – осуществляется с помощью «Тепловизора». Этот аппарат уже
имеется во многих специализированных отделениях. Уменьшение теплоизлучения
регистрируется на специальной бумаге, его исчезновение свидетельствует о разви-
тии декомпенсации.
Капилляроскопию проводят с помощью отечественного капилляроскопа М-
70А. Исчезновение, побледнение петель кровеносных сосудов на лимбах пальцев
указывает на развитие ишемии.
Осциллография дает информацию о состоянии магистрального кровотока.
При последовательном ее проведении можно судить только об уровне закупорки
артерий или сужении ее. О степени ишемии по этому методу судить трудно.
Реография – наиболее точный метод регистрации ишемии. С ее помощью
удается определить не только степень развития ишемии (увеличение или уменьше-
ние электрического сопротивления тканей по мере поступления крови), но и ее
уровень.
Ангиография – введение контрастных веществ в артериальное русло при условии пульсации артерий. Данное исследование может провести хирург, владеющий соответствующими навыками, в условиях, где имеется рентгеноустановка. С помощью ангиографии можно установить уровень окклюзии, степень развития коллатерального кровотока и предвидеть возможность реконструктивной операции, провести дифференциальную диагностику между тромбозом и эмболией. Наличие склеротических изменений в стенке артерии наводит на мысль о тромбозе.
Флоуметрия – определение объемного кровотока в артериях. Этот метод яв-
ляется решающим в оценке эффективности проведенного хирургического вмеша-
тельства.

Эмболия и тромбоз

Основными причинами острой артериальной недостаточности являются эмболия и тромбоз.

Под эмболией понимается острая закупорка артерий, аорты (чаще всего в
какой-либо бифуркации) в результате заноса током крови тромбов или других ма-
териальных частиц.



Острый тромбоз артерий связан в основном с непосредственным поражением
каким-либо патологическим процессом стенки кровеносного сосуда (атеросклероз,
неспецифический артериит, ранение, сосудистый шов и сужение просвета арте-
рии).

Эмболии в 80-95% случаев наблюдаются при заболеваниях сердца с наруше-
нием сократительной способности и сердечного ритма (пороки, инфаркт миокарда,
острая и хроническая постинфарктная аневризма сердца, септический эндокардит).
Образованию тромбов кроме нарушения центральной или периферической гемо-
динамики способствует нарушение химизма крови, срывы равновесия в сверты-
вающей и антисвертывающей системах крови. Тромботические массы могут обра-
зоваться в предсердиях, желудочках сердца или непосредственно в магистральных
сосудах. Продвигаясь с током крови, они закупоривают более узкие места артерий.
Частота закупорки той или иной артерии зависит от ее диаметра и угла, под кото-
рым отходит одна из магистралей. Более прямой угол отхождения в какой-то мере
исключает тромбирование развилки. По этой причине можно объяснить то, что ре-
же тромб задерживается в развилках отхождения почечных, мезентериальных,
сонных артерий, артерий верхних кончностей. Почти в 70-80% случаев вклинива-
ние тромба наступает в бифуркацию аорты и артерий нижних конечностей.
Патоморфологией эмбола объясняется тяжесть клинического течения и срав-
нительное наступление тяжелой степени ишемии.
Закупоривая бифуркацию и нарушая гемодинамику дистальнее закупорки,
тромб удлиняется, в периферических артериях – растут «хвосты», которые при-
крывают возможные коллатеральные пути кровоснабжения. Поэтому в эмболе и
различают тело эмбола и, как правило, два хвоста. Оставление последних во время
операции служит причиной отрыва их и повторной эмболии, но только в более
дистальном русле.
При эмболии развиваются признаки различных степеней и уровней ишемии,
довольно характерны для определенной локализации закупорки. Этот важный при-
знак является основным в первичном или предположительном диагнозе эмболии
той или иной развилки. С накоплением опыта диагностики и лечении эмболий усо-
вершенствовался принцип точной или топической диагностики. В настоящее время
установление локализации эмбола, кроме характерной ишемии конечностей, стро-
ится на логическом заключении. Еще используют, хотя и редко, ангиографиче-
ские методы исследования. Функциональные методы направлены больше на уста-
новление степени ишемии, нежели на локализацию тромба.

Логический метод установления локализации закупорки строится на четком
знании всех бифуркаций аорты и ее магистральных ветвей, доступным пальпации.
Определение пульсации в двух смежных бифуркациях позволяет установить лока-
лизацию эмбола. Например, имеется ишемия левой ноги (признак эмболизации).
Установлено, что пульс ниже паховой связки сохранен и усилен, а на 5-6 см ниже
паховой связки (место отхождения глубокой бедренной артерии) не определяется.
Это же подтверждается отсутствием пульса на подколенной артерии. Данное со-
поставление дает возможность логически установить диагноз эмболии бифуркации
общей бедренной артерии, той или иной степени ишемии. В сомнительных случаях
приходится применять ангиографию. Эмболия любой локализации в отличие от
тромбоза всегда носит внезапный острый и наиболее тяжелый характер развития
артериальной недостаточности.

Тромбозы – развиваются в местах сужения просвета артерий каким-либо па-
тологическим процессом, в большинстве случаев на почве атеросклероза. Поэтому
контингент больных с тромбозом преимущественно пожилого и старческого возраста.

В отличии от эмболии при тромбозах имеются предвестники ишемии: пере-
межающаяся хромота, боли в конечностях. Как правило, многие больные длитель-
ное время проводят то или иное лечение, что позволяет развиться коллатералям.
Поэтому при наступлении острого тромбоза интенсивное консервативное лечение
приводит к выраженной компенсации кровоснабжения конечностей или полному
исчезновению признаков ишемии. Развитие абсолютной ишемии наблюдается редко.

Лечение эмболии и тромбозов имеет много общего. Как только устанавлива-
ют острый тромбоз или эмболию, назначают комплекс консервативных мероприя-
тий, прежде всего для перевода ишемии более тяжелой степени в легкую (принци-
пы лечения острой артериальной недостаточности). В настоящее время современ-
ным методом лечения эмболии является своевременное хирургическое вмешатель-
ство с целью восстановления кровотока в пораженной артерии. Противопоказани-
ем к такой операции являются необратимые изменения в конечности (третья фаза
абсолютной ишемии).

Удаление эмбола можно проводить путем непосредственного вскрытия про-
света артерии над телом эмбола (прямая эмболэктомия) или путем низведения его
в более мелкие по диаметру артерии. Например, низведение эмбола из бифуркаций
аорты в бедренную артерию. В настоящее время низведение эмбола осуществляют
при помощи катетера Фогарти (балончиковый катетер). Операцию можно выпол-
нять не только под общим, но и под местным обезболиванием. При этом чем про-
ксимальнее находится эмбол, тем более показанным является применение местного
обезболивания. С помощью катетера Фогарти можно произвести прямое или дис-
тальное низведение эмбола и непрямое или проксимальное низведение тромба.
Прямое низведение эмбола заключается в том, что в более дистальном отделе
артерии в поперечном направлении производят артериотомию. Катетером Фогарти
в проксимальном направлении пробуравливают тромб. Баллончик раздувает и лег-
ким потягиванием в дистальном направлении эмбол смещают, размельчают и из-
влекают через артериотомическое отверстие. Артерию промывают 0,5% раствором
новокаина с гепарином (из расчета 5 тыс. ед. на 0,5 л. раствора новокаина), по 200-
300 мл в проксимальном и дистальном направлениях. Хорошая пульсация прокси-
мального кровотока и наличие ретроградного тока крови – залог успеха эмболэк-
томии. На артериотомическое отверстие накладывают обвивной шов атравматиче-
ской сосудостой иглой.


Катетер Фогарти

Непрямая эмболэктомия в отличие от предыдущей заключается в том, что ка-
тетер Фогарти проводят в дистальном направлении, где вклинился тромб, и извле-
кают последний путем проведения его в проксимальном направлении. Естествен-
но, что эффективность такой эмболэктомии снижена. И тем не менее такой метод
является наилучшим. Появление хорошего ретроградного кровотока свидетельст-
вует о полном удалении «хвостов» эмбола и освобождении бифуркации артерии и
ее ветвей. Подобные операции приходится проводить на бифуркациях подколен-
ной и плечевой артерий. С появлением микрокатетеров Фогарти уменьшилось чис-
ло манипуляций «низведения» эмбола в проксимальном направлении.

Хирургическое лечение тромбозов – проблема более сложная. Это обуслов-
лено повреждением стенки артерии, гиповолемией при травмах кровеносных сосу-
дов в результате кровотечения, изменением химизма крови. Все эти факторы при-
ходится учитывать при хирургическом лечении тромбозов.
Хирургическим лечением тромбоза предусматривается попытка низведения
тромба с помощью катетера Фогарти с целью раскрытия просвета артерии и пере-
вода ишемии тяжелой степени в более легкую. В последующем решается вопрос о
реконструктивной операции на артериях (имеется в виду возможность проведения
реконструкции, общее состояние больного, возраст и другие факторы).
В случае неудачи низведения тромба часто приходится выполнять реконст-
руктивные операции с эксплантацией, аутотрансплантацией, эндартерэктомию. Ес-
тественно, исходы этих операций значительно хуже, чем только низведение тромба.

К острой артериальной недостаточности могут привести разнообразные ра-
нения периферических артерий, сопровождающиеся кровотечением либо контузи-
ей стенки сосуда, что приводит к ишемии органов и тканей. Выраженность ишемии
зависит от локализации повреждения и его распространенности.

Хроническая артериальная недостаточность понятие широкое, объеди-
няющее целый ряд самых различных заболеваний, различающихся по локализации
и своему клиническому течению. Среди них лидирующее место занимают ишеми-
ческая болезнь сердца и тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних ко-
нечностей. В этиологии хронической артериальной недостаточности нижних ко-
нечностей преволируют облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндар-
териит, болезнь Рейно.
Различают три типа поражения артериального русла при хронической арте-
риальной недостаточности: центральный, дистальный и тотальный (или смешанный).

При центральном типе отмечается сегментарное поражение магистральных
сосудов. При этом различают сужение просвета – стеноз их или полную обтурацию
(окклюзию).
Ведущим патогенетическим звеном в развитии хронической артериальной
недостаточности при атеросклерозе и эндартериите является постепенная обтура-
ция просвета артерии патологическим субстратом – атеросклеротическими бляш-
ками при атеросклерозе; при эндартериите – разросшейся, утолщенной интимой
сосуда.

Патогенез облитерирующих атеросклероза и эндартериита в настоящее время
изучены хорошо, однако этиология обоих заболеваний пока не выявлена. Остается
непонятной причина возникновения их первых звеньев – отложения холестерина в
стенке артерий и возникновения продуктивного воспаления.

Клиническое течение облитерирующего атеросклероза и эндартериита также
имеет свои особенности. Для облитерирующего атеросклероза типично начало за-
болевания после 40-45 лет, характерен медленный прогрессирующий тип течения.
В ранних стадиях заболевания больные отмечают хороший, хотя достаточно крат-
ковременный эффект от консервативного лечения.
Для облитерирующего эндартериита характерен более молодой возраст паци-
ентов (20-40лет). Заболевание нередко начинается после перенесенных инфекций,
на фоне хронических воспалительных заболеваний. Типично рецидивирующее те-
чение с периодами обострения и временной ремиссии. Сроки временного благопо-
лучия между обострениями сравнительно быстро укорачиваются, и нередко насту-
пает декомпенсация кровоснабжения конечности. В ряде случаев облитерирующий
эндартериит может поражать артерии верхних конечностей, нередким является со-
четание эндартериита с тромбангиитом вен нижних конечностей (болезнь Бюргера).

Симптоматика хронической артериальной недостаточности нижних конечно-
стей независимо от уровня поражения артериального русла обусловлена той или
иной стадией нарушения кровообращения. Выделяют три стадии ишемии: относи-
тельная компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.
Отличительной особенностью стадии ишемии при хронической артериальной
недостаточности от степени ишемии при остром нарушении артериального крово-
обращения является переход одной стадии в другую по мере прогрессирования за-
болевания, так стадия компенсации может перейти в субкомпенсацию, а в даль-
нейшем в декомпенсацию, которая может длиться в течении нескольких лет.
Дифференцировать стадии ишемии конечности при ХАН позволяют жалобы,
данные осмотра конечности, данные функциональных методов кровообращения.
В стадии относительной компенсации жалобы больного непостоянны, в ос-
новном сводятся к повышенной утомляемости при ходьбе, чувство холода, онеме-
ние в стопах. При осмотре определяется умеренная бледность конечности на сто-
роне поражения, пораженная стопа холоднее здоровой на ощупь, определяется
потливость ее после незначительной физической нагрузки.
Данные функциональных методов исследования (осциллография, сфигмо-
графия, реовазография) свидетельствуют о снижении основных показателей крово-
тока до 30%.
В стадии субкомпенсации кровотока появляется симптом перемежающейся
хромоты – внезапные боли в икроножной мышце после прохождения расстояния
(100 метров и более). Все ранее приведенные симптомы, характерные для стадии
компенсации усугубляются и резко выражены.
Данные функциональных методов обследования выявляют снижение показа-
телей кровотока на 50-70%.

При декомпенсации появляются боли в покое. В начале они возникают пе-
риодически, по мере прогрессирования заболевания болевой синдром становится
постоянным, носит характер «нестерпимых» болей и заставляет больных спускать
пораженную конечность с кровати, истощает больных.
При осмотре конечность имеет бледную окраску, появляется цианоз пальцев
стоп, мраморность, синюшность кожи.
По мере прогрессирования заболевания появляются отек пальцев, стопы,
трофические расстройства мягких тканей в виде язв и гангрены.
Капиллярный пульс вялый, нередко не определяется вообще. Данные реова-
зографии, сфигмографии, осциллографии и других функциональных методов сви-
детельствуют о резко выраженном нарушении кровоснабжения (до 80-90%). Часто
функциональные кривые носят характер прямой линии.
Лечение тромбооблитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей
включает в себя использование сосудорасширяющих средств, препаратов, улуч-
шающих реологические свойства крови, физиотерапевтическое, санаторно-
курортное лечение.
При окклюзиях магистральных артерий осуществляют восстановительные
операции на сосудах (эндартерэктомию, шунтирование, протезирование); при раз-
вившейся гангрене – ампутация.