Острая одышка
Общие сведения
Одышка (диспноэ) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе .Главным признаком одышки является именно субъективное восприятие респираторного дискомфорта, а не просто нарушение частоты, ритма или глубины дыхания.
Учащение числа дыхательных движений (тахипноэ) встречается при различных состояниях (как физиологических, так и патологических), но тахипноэ только тогда перерастает в одышку, когда учащенное дыхание не удовлетворяет потребности организма и возникает чувство нехватки воздуха. Например, учащение дыхания у спортсмена во время аэробной тренировки является абсолютно нормальным явлением.
Жалобы на одышку вообще всегда следует соотносить с возрастом и физическими кондициями человека. Например, у практически здоровых, но нетренированных лиц, в отличие от спортсменов, при физической нагрузке (бег, быстрый подъём по лестнице) развивается именно одышка. Но в данном случае она не свидетельствует о каком-либо заболевании, а является признаком детренированности.
Внезапно появившаяся одышка — это очень серьёзный симптом, который нельзя оставить без внимания. Предугадать дальнейшее развитие событий трудно, т.к. ухудшение состояния может произойти за несколько часов.
При оказании догоспитальной неотложной помощи, необходимо, прежде всего, по клиническим данным определить причину одышки и выполнить необходимый перечень лечебно-диагностических мероприятий.
Патофизиологический механизм
Патофизиологически одышка в большинстве случаев обусловлена раздражением дыхательного центра, в меньшей части случаев — усилением рефлекса Геринга-Брейера.Раздражение дыхательного центра возникает результате одной или комбинации (что бывает чаще) нескольких причин: гипоксии, гиперкапнии, изменения рН крови, патологической афферентной импульсации, например, из брюшной полости.
Рефлекс Геринга-Брейера лежит в основе саморегуляции дыхания и связан с активацией механорецепторов лёгких в конце вдоха и выдоха, ведущих к торможению или стимуляции вдоха. Вследствие повышенного рефлекса Геринга-Брейера команда на окончание вдоха поступает раньше и необходимое количество воздуха не успевает попасть в лёгкие.
Причины острой одышки
Если одышка развивается внезапно (остро), то в первую очередь необходимо исключать инородное тело в дыхательных путях и анафилаксию.Когда одышка резко усиливается на фоне уже имеющейся хронической или рецидивирующей одышки, то чаще всего речь идёт об обострении бронхиальной астмы или декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Самые частые причины одышки представлены в нижеследующей таблице:
Опрос больного
Иногда тщательный сбор анамнеза позволяет выявить причину острого состояния. При этом следует каждый раз выяснять, что именно пациент понимает под одышкой. Например, некоторые пациенты расценивают приступ стенокардии как одышку на том основании, что давящий дискомфорт за грудиной препятствует активному движению.
Клинический осмотр
Клинический осмотр должен включать в себя следующие пункты:- Оценка сознания.
- Оценка гемодинамики: определение уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, кардиомонитор (при наличии боли, аритмии).
- Определение частоты дыхательных движений, возможности произнести фразу из нескольких слов без перерыва (речь сохранена при лёгкой степени и затруднена при тяжёлой степени дыхательной недостаточности), пульсоксиметрия.
- Измерение температуры тела (лихорадка может свидетельствовать об инфекции).
- Шейные вены: набухание шейных вен отражает повышение центрального венозного давления.
- Цианоз не является надёжным признаком, т.к. он появляется на поздних стадиях тяжёлой гипоксемии, кроме того, во многих случаях, он просто отсутствует (анемия с гемоглобином менее 70 г/л, отравление угарным газом, лихорадка, нарушение пигментации кожи, косметика).
- Аускультация сердца: повреждение клапанов или разрыв межжелудочковой перегородки.
- Аускультация лёгких: сухие свистящие хрипы на выдохе (бронхоспазм), сухие свистящие хрипы на вдохе (стридор, например, за счёт инородного тела в верхних дыхательных путях), влажные хрипы в задненижних отделах грудной клетки («сердечный» характер одышки), ослабление дыхательных шумов (пневмоторакс), отсутствие дыхания (плевральный выпот).
- Ноги. Нижеследующие симптомы позволяют предположить тромбоз глубоких вен: увеличение поражённой конечности по меньшей мере на 1 см, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении икроножных мышц (симптом Мозеса).
Всегда следует пытаться разграничить одышку на «сердечную» или «легочную»Алгоритм дифференциальной диагностики одышки
В условиях стационара в отделениях неотложной терапии для верификации сердечного генеза остро возникшей одышки используют специальные диагностические панели. Например, панель Triage Profiler Shortness of Breath Panel одновременно измеряет уровень в крови как маркёров повреждения миокарда (миоглобина, креатинкиназы МВ и тропонина I), так и В-натрийуретического пептида (маркёра систолической и диастолической дисфункции желудочков) и Д-димера (индикатора нарушения в системе свертывания крови). Применение подобной панели позволяет дифференцировать различные причины одышки в течение 15 минут.
Неотложная помощь при одышке
После сбора анамнеза и клинического осмотра больного в большинстве случаев на догоспитальном этапе можно поставить предварительный диагноз и приступить к неотложной помощи в зависимости от предполагаемой причины одышки.
1. Кислородотерапия (40-60% кислород). Следует помнить, что чистый кислород оказывает токсичное действие на легочную паренхиму (применяют только при отравлениях угарным газом). При наличии ХОБЛ (гиперкапния) содержание кислорода в ингалируемой смеси не должно превышать 20-40%, в противном случае возможно наступление апноэ из-за депрессии дыхательного центра.
2. Действия в зависимости от симптомов:
- При симптомах пневмоторакса с угрозой остановки сердца — пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии для удаления воздуха из плевральной полости, купирование болевого синдрома.
- При стридорозном дыхание (шум на вдохе) — приём Геймлиха, коникотомия.
- При бронхоспазме (экспираторная одышка со сниженной пиковой скоростью выдоха) — ингаляция 0,5 мл фенотерола (беротек) через небулайзер или 1 доза через ДАИ на приступ (400 мкг с фреоном или 100 мкг без фреона) при необходимости повторить через 5 минут; преднизолон 90-120 мг в/в.
- При отёке лёгких (влажные хрипы) — при отсутствии противопоказаний (систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже, инфаркт миокарда правого желудочка, ЧСС менее 50 или более 110 ударов в минуту) сублингвально нитроглицерин 0,5 мг каждые 5-10 минут до прекращения одышки либо падения систолического АД ниже 100 мм рт. ст.; морфин 5 мг в/в, фуросемид 40-80 мг в/в, антиаритмические средства (?), преднизолон 90-120 мг (при подозрении на некардиогенный отёк лёгких).
- При подозрении на острый коронарный синдром (боль в грудной клетке) — при отсутствии противопоказаний сублингвально нитроглицерин 1 доза (таблетка или спрей), разжевать аспирин 1 табл. без кишечнорастворимой оболочки, анальгезия (морфин), гепарин (?), тромболизис (?).
- При подозрении на эмболию легочной артерии (пациент из группы риска, внезапный приступ одышки, тахипноэ, боль, напоминающая плеврит) — стабилизация гемодинамики, купирование болевого синдрома, низкомолекулярные гепарины.
3. Госпитализация. Все пациенты с остро развившейся одышкой должны быть госпитализированы за исключением случаев полного купирования приступа бронхиальной астмы, привычного отёка лёгких, психогенной одышки.
Источник: spruce.ru
Ссылки:
- Российский терапевтический справочник. / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 880 с.
- Спрингинс Д., Чемберс Д., Джефри Э. Неотложная терапия: Практическое руководство. / Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 336 с.
0 комментариев