Неосложнённый гипертонический криз
Общие сведения
Определение
Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой.Ключевые моменты в определении гипертонического криза (в порядке важности):
- Бессимптомное повышение АД — это не гипертонический криз, поэтому никаких срочных мер предпринимать не требуется. Именно симптомы поражения органов-мишеней (кардиальные, церебральные и др.) определяют тактику вмешательства и выбор способа лечения!
- Не имеет значения, какое АД (систолическое или диастолическое) повысилось.
- Не важно до каких цифр поднялось АД (хотя нередко в зарубежных источниках в качестве диагностического критерия гипертонического криза упоминается уровень диастолического АД 120 мм рт. ст. и более)
Распространение
В прошлом веке (когда применялось курсовое лечение гипертонической болезни) гипертонический криз был неизбежным злом и отражал якобы кризовое течение заболевания. После распространения практики непрерывного гипотензивного лечения количество гипертонических кризов резко уменьшилось и сейчас гипертонический криз встречается, по данным американских авторов, у 1% больных артериальной гипертонией.Патогенез
Общеизвестно, что артериальное давление складывается из сердечного выброса (ударный объём, помноженный на ЧСС) и общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому для резкого повышения АД достаточно изменения одной или обеих переменных. Участие ренин-ангиотензиновой системы в подъёме АД может быть различным: от ключевой роли при таких состояниях (большинство гипертонических кризов) до малосущественной при преобладании задержки натрия и воды (эклампсия).Причины
Главной причиной развития гипертонического криза на фоне первичной артериальной гипертонии является нерегулярный приём гипотензивных препаратов, самостоятельное изменение доз, неконтролируемая сопутствующая терапия (в первую очередь приём нестероидных анальгетиков), избыточное употребление жидкости и соли.Понятие «гипертонический криз» относится не только к первичной артериальной гипертонии, оно также применимо ко вторичной артериальной гипертонии. Наиболее частыми причинами гипертонического криза при вторичной артериальной гипертонии являются феохромоцитома, острый гломерулонефрит, синдром Иценко-Кушинга, стеноз почечных артерий.
Гипертонический криз не всегда является следствием артериальной гипертонии (первичной или вторичной), он может развиться и у здоровых лиц. Например, стресс-индуцированные, алкоголь-индуцированные гипертонические кризы возникают у лиц без предшествующего анамнеза артериальной гипертонии.
Наиболее часто гипертонический криз провоцируют следующие факторы:
- Психоэмоциональные стресс, чрезмерное умственное или физическое напряжение. Наибольшее количество гипертонических кризов связано со стрессовыми ситуациями.
- Метеорологические колебания, межсезонье. Ещё в 19-м веке врачи рекомендовали для профилактики мозговых ударов весной и осенью «отворять больным кровь» (проводить кровопускания).
- Изменения гормонального фона. Число гипертонических кризов значительно возрастает на фоне климактерического синдрома, у некоторых женщин — во время менструации.
- Избыточная продукция катехоламинов. При употреблении ряда лекарств или их отмены происходит гиперстимуляция симпато-адреналовой системы:
- побочный эффект приёма эритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида, наркотиков (кокаин, ЛСД, крэк) и амфетаминов;
- синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
- взаимодействия тирамина, содержащегося в пище (сыр, бананы) или лекарствах (трициклические антдепрессанты), с ингибиторами моноаминоксидазы.
- Употребление алкоголя. Алкоголь-индуцированный гипертонический криз возможен как в фазу алкогольной интоксикации, так и в фазу абстиненции, и связан со стимуляцией симпатической нервной системы. Для его купирования могут быть применены бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Не следует применять клонидин на фоне опьянения (фаза интоксикации), так как он усиливает эффект алкоголя.
Прогноз
По данным зарубежных авторов, в одной трети случаев осложнённых гипертонических кризов отмечают летальный исход в течение следующих 3 лет, главным образом от почечной недостаточности или инсульта.Профилактика
Самая надёжная основа профилактики гипертонического криза — стабильный контроль АД, которого можно достичь только при регулярном (ежедневном) приёме гипотензивных лекарственных средств.Классификация гипертонических кризов
Существовало большое количество классификаций гипертонических кризов (см. раздел История). Наибольшее признание получила простая классификация, согласно которой гипертонические кризы делятся на осложнённые и неосложнённые.Если в двух словах, то осложнённый гипертонический криз отличается от неосложнённого не уровнем АД, а наличием острого (или прогрессирующего) заболевания (органного поражения), что и является решающим в выборе тактики ведения больного.
Неосложнённый гипертонический криз
Неосложнённый гипертонический криз требует постепенного снижения АД в течение нескольких часов (6-12 часов с момента криза) для исключения его возможного резкого падения. АД необходимо снизить в первые 2 часа на 25% от исходного, далее в последующие 2-6 часов стремиться к целевому АД 160/100 мм рт. ст. Искомый результат в большинстве случаев достигается приёмом таблетированных препаратов.
Плавное снижение АД уменьшает риск ишемии головного мозга, миокарда и почек. Дальнейшего снижения АД до полной его нормализации добиваются в ходе плановой терапии в течении нескольких суток (24-48 часов).
Оптимальный выбор тактики лечения неосложнённого гипертонического криза позволяет сделать патогенетическая классификация кризов, предложенная J. Laragh (Ларэг) в 90-ые годы. В соответствии с этой классификацией гипертонический криз бывает:
- Ренин-зависимый (высокая активность ренина плазмы).
- Катехоламиновый.
- Натрий-объём зависимый.
Поскольку точно установить патогенетический механизм подъёма АД в том или ином случае невозможно, Ларэг предлагает по очереди использовать лекарственные средства, оценивая наличие или отсутствие эффекта.
Ключевую роль в происхождении большинства гипертонических кризов играет активированная ренин-ангиотензиновая система, поэтому на первом этапе назначается ингибитор АПФ (например, каптоприл).
На втором этапе исключается катехоламиновая форма криза при помощи бета-блокаторов или лабетолола (блокатор альфа- и бета-адренорецепторов; в России не доступен) внутривенно или перорально. И, наконец, тестируется последнее патогенетическое звено — задержка жидкости (назначается фуросемид).
Следует заметить, что порядок назначения препаратов может изменяться с учётом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации.
На мой взгляд, лечение большинства пациентов с неосложнённым гипертоническим кризом целесообразно начинать с комбинации двух гипотензивных препаратов, сразу охватывая два возможных патогенетических звена. Например, фуросемид 40 мг внутрь + каптоприл 25 мг под язык. При неуспехе возможно добавление третьего препарата. Такая схема обеспечивает успех в большинстве случаев.
Препараты для лечения неосложнённого гипертонического криза
Дополнительная информация
За рубежом широко используют лабетолол (в России недоступен) — 100-200 мг перорально. Начало действия 30-60 минут, длительность действия 2-12 часов. Побочные эффекты: АВ-блокада, бронхоспазм.
Допустимо применять клонидин (клофелин, гемитон) 0,075 мг под язык или внутрь. Минусы — выраженные побочные эффекты: резкое снижение АД, вялость, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др. Противопоказания: гиперчувствительность, СССУ, АВ-блокада II-III степени.
Несколько лет назад был очень популярен для купирования гипертонических кризов нифедипин в дозе 5-10 мг (под язык или разжевать, затем проглотить). В настоящее время данный препарат не рекомендуется использовать. Минусы — коротко действующий, быстрое неконтролируемое снижение АД с последующим рикошетным подъёмом АД и выбросом катехоламинов. Если ничего другого нет под рукой, то нифедипин желательно применять вместе с 10 мг пропранолола для нивелировки побочных эффектов.
Неоправданно применять для лечения гипертонического криза бендазол (дибазол) — коротко действующий, рикошетный подъём АД.
Нежелательно использовать папаверин и другие спазмолитики, как препараты с низкой эффективностью. Кроме того, папаверин ухудшает мозговой кровоток за счёт расширения мозговых сосудов и усиления локального отёка мозга, что ведёт к увеличению вероятности развития инсульта.
Не следует назначать для купирования гипертонического криза седативные средства (реланиум и др.), т. к. они способны замаскировать серьёзную неврологическую симптоматику.
Источник: spruce.ru
0 комментариев