Клиническая оценка полученных данных при определении сознания

1. Ясное сознание – больной хорошо ориентируется во времени пространстве, быстро и правильно отвечает на вопросы, тактильна и болевая чувствительность полностью сохранена.
Нарушение сознания оценивается как:
а) ступор: больной в состоянии оглушения, плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно, с запозданием отвечает на вопросы, однако рефлексы сохранены;
б) сопор: глубокое угнетение сознания, будучи выведенный из него окриком, больной быстро вновь засыпает;
в) кома: глубокое торможение нервной высшей деятельности с полной утратой сознания, потерей тактильной и болевой чувствительности, движений, рефлексов, в частности корнеальных;
г) бред: у больного появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Ему кажется, что он находится в другой обстановке, часто во власти галлюцинаций и иллюзий; нередко речь его бессвязна и непонятна окружающим.
Для большинства заболеваний органов дыхания характерно сохранения ясного сознания.
Помрачение сознания, часто с буйным бредом, характерно для высокой и чрезмерно высокой лихорадки, гипертермии.
Нарушение сознания сначала в виде возбуждения, а затем помрачения сознания – ступора и сопора, вплоть до комы характерно для заболеваний органов дыхания, сопровождающихся нарастающей гиперкапнией (накоплением СО2 в артериальной крови).
2. Определение положения больного
Различается активное, пассивное и вынужденное положение больного:
а) активное положение определяется в том случае, когда больной имеет возможность произвольно его менять;
б) при пассивном положении больной не имеет возможности самостоятельно его менять;
в) вынужденным называется такое положение, которое неосознанно принимает больной для того, чтобы ослабить имеющиеся у него неприятные ил болезненные ощущения (одышку, кашель, боли). В некоторых случаях оно применяется по рекомендации врача.

Клиническая оценка положения больного

Для большинства заболеваний органов дыхания типично активное положение. Вынужденное положение на больном боку характерно для массивной пневмонии, плевритов, гидроторакса. Вынужденное положение, сидя с опущенными ногами (положение ортопноэ) характерно для тяжелого пневмоторакса. Вынужденное положение, сидя с опущенными ногами или стоя, с фиксацией плечевого пояса, характерно для приступа удушья по типу бронхиальной астмы.

3.Определение конституции больного

Конституция – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств; она определяет реакции организма на воздействие внешних и внутренних факторов.
Больной раздевается до пояса. Весь дальнейший осмотр рекомендуется проводить в положении стоя, лучше всего при дневном освещении.
Для определения конституции проводится соотношение размеров туловища и конечностей, размеров грудной клетки и живота, головы, шеи и конечностей.
Оценка конституции:
а) нормостеническая конституция, для которой характерны пропорциональные размеры головы, шеи и конечностей, соотношение размеров грудной клетки и живота 1:1;
б) астеническая конституция характеризуется преимущественным развитием туловища в длину. Голова имеет вытянутую форму, лицевая часть черепа выдвинута вперед. Типична длинная шея, у мужчин – выдающийся вперед кадык. Грудная клетка узкая и длинная, она преобладает над размерами живота. Конечности удлинены;
в) гиперстеническая конституция характеризуется большим развитием тела в ширину. Туловище и конечности короткие. Голова круглая. Шея короткая, кадык у мужчин не выражен. Грудная клетка короткая и широкая. Тазовый пояс широкий. Размеры живота преобладают над грудной клеткой.
Сама по себе та или иная конституция диагностического значения не имеет. Лица астенической конституции более предрасположены к заболеваниям органов дыхания.
4.Осмотр кожи
При осмотре кожи лица определяется: цвет – покраснение (гиперемия); румянец на щеках (или на одной щеке); синевато-серая окраска лица (диффузный цианоз); бледность; пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis), у крыльев носа (herpes nosalis); участие крыльев носа в акте дыхания (раздувание крыльев носа при дыхании).
При осмотре кожи шеи и туловища определяется цвет кожи (см. выше).
5. Осмотр кистей рук и стоп
При осмотре кистей рук и стоп определяется: цвет кожи – цианотичный, бледный, не измененный; цвет ногтей – розовый, бледный, цианотичный (синюшный). Форма ногтей – наличие широких выпуклых ногтей оценивается как симптом «часовых стекол»; форма концевых фаланг пальцев рук – для этого, помимо осмотра, студент большим и средним пальцами правой руки проводит по боковой поверхности пальца больного от основания к его концу. Таким образом, определяется расширение конечной части концевой фаланги. Пальцы рук с утолщением конечной части концевой фаланги оцениваются как симптом «барабанных палочек».

Клиническая оценка

1.Осмотр кожи лица больного.
Гиперемия всего лица отмечается при высокой, чрезмерно высокой и гиперпиретической лихорадке. Румянец на щеках (или на щеке, соответствующей очагу поражения) характерен для высокой лихорадки постоянного типа при крупозной пневмонии, для перемежающейся и гектической лихорадки при деструкции в легких.
Диффузный (центральный) цианоз – синюшное окрашивание кожных покровов лица, является признаком недостаточной артериализации крови в легких (при массивных пневмониях, скоплении жидкости любого происхождения в плевральной полости, массивном пневмотораксе, выраженной обструкции или обтурации крупного бронха; при хронических заболеваниях легких, приводящих к эмфиземе, пневмосклерозу, фибротораксу; при отсутствии части или целого легкого).
Бледность кожных покровов характерна для хронических гнойных процессов в легких и связана с умеренной анемией вследствие хронической интоксикации.
Герпес (herpes) встречается при вирусных поражениях преимущественно верхних дыхательных путей.
2. Осмотр кожи шеи и туловища подтверждает наличие диффузного цианоза.
3. Осмотр кистей рук и стоп.
Цианоз кистей, стоп, ногтей – составной элемент акроцианоза.
Акроцианоз – синюшное окрашивание губ, мочек ушей, кончика подбордка, кистей рук, стоп.
Акроцианоз возникает вследствие повышения количества редуцированного (восстановленного) гемоглобина в венозной крови в связи с замедлением капиллярного кровотока. Следовательно, акроцианоз является симптомом легочно-сердечной недостаточности.
Ногти в виде «часовых стекол» и пальцы в форме «барабанных палочек» — результат гипертрофической остеоартропатии при длительно существующей хронической гипоксемии (недостаточном насыщении артериальной крови кислородом в легких). Подобные изменения концов пальцев и ногтей могут встречаться и при тяжелых хронических заболеваниях других органов.
4. Проведение осмотра видимых слизистых.
При осмотре видимых слизистых студент просит больного повернуться лицом к источнику света, лучше всего дневного. К видимым слизистым относятся склеры, конъюнктива, губы, язык, слизистая полости рта, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки.
Осмотр склер и конъюнктив – голову больного чуть запрокидывают назад и предлагают ему смотреть вверх, медленно вращая глазами. Одновременно студент большим пальцем правой руки оттягивает вниз нижнее веко. Такая манипуляция проводится сначала с правым, а затем с левым глазом.
Определяется цвет склер и конъюнктив.
Осмотр губ – определяется их цвет и наличие или отсутствие трещин в углах рта. Осмотр языка – определяется цвет. Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.
Осмотр слизистой полости рта – для этого студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полоти рта и осматривает щечную поверхность справа, слизистую зубной поверхности, десну верхней и нижней челюсти. Затем — щечную поверхность слева, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяется цвет слизистой.
Осмотр задней стенки глотки – больного просят широко открыть рот и высунуть язык; затем язык надо слегка оттеснить вниз шпателем и попосить больного сказать «а-а-а». При этом язычок и мягкое небо поднимаются кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней налетов, слизи или гноя.
Осмотр зубов – определяется наличие кариозных зубов, зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба).
Осмотр миндалин – просят больного широко раскрыть рот, высунуть язык и слегка придавливают его (не вызывать рвотного рефлекса!).
При осмотре миндалин определяется размер (миндалины скрыты дужками и не видны при осмотре; вровень с дужками; слегка выступают за дужки; резко выступают за дужки, резко выступают за дужки и суживают просвет зева); цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-беловатым точкам на их поверхности), налеты.
После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствии изменений, характерных для заболеваний органов дыхания. При наличии цианоза – определяет его характер (диффузный цианоз, акроцианоз, сочетание диффузного цианоза с акроцианозом). При наличии изменений, характерных для заболеваний органов дыхания, делается заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании!).

Клиническая оценка

Цианоз губ – элемент акроцианоза (см. выше).
Цианоз языка и слизистой полости рта типичен для гипоксемии, связанной с легочной патологией.
Гиперемия конъюнктив при диффузном цианозе отражает компенсаторный эритроцитоз, сопутствующий гипоксемии при хронических негнойных поражениях органов дыхания (эмфизема легких, выраженный диффузный пневмосклероз, фиброторакс, отсутствие части или целого легкого).
Бледность конъюнктивы, сочетающаяся с бледностью кожных покровов (так называемая «истинная» бледность) отражает умеренную анемию, развивающуюся вследствие интоксикации при острых и хронических нагноительных процессов в легких.
Бледность кожных покровов, сочетающаяся с обычной бледно-розовой окраской конъюнктивы, свидетельствует лишь о глубоком залегании кровеносных сосудов кожи; такую бледность кожных покровов нельзя оценивать как признак гипоксемии или анемии.

Проведение осмотра грудной клетки

1. Определение формы грудной клетки проводится по следующим параметрам:
Определение соотношения переднезаднего (сагиттального) и бокового поперечного (фронтального) диаметров грудной клетки; для этого концы пальцев правой руки располагаются на уровне середины грудины (место прикрепления IV ребра); концы пальцев левой руки – на позвоночнике, на уровне середины лопатки. При этом осязательно определяется переднезадний размер грудной клетки. Затем концы пальцев обеих рук располагаются на том же уровне по боковой поверхности грудной клетки (по средней подмышечной линии). Осязательно определяется боковой поперечный размер грудной клетки. Затем мысленно проводится сопоставление обоих размеров. Длоя получения более четких данных определение диаметров грудной клетки следует повторить 2-3 раза.
Шейно-плечевой угол определяется либо визуально (ad oculus), либо приложением пальцев рук студента к боковой поверхности шеи и верхней поверхности грудной клетки больного. При этом оценивается угол между ладонями.
Оценка над- и подключичных ямок проводится по их глубине и по сопоставлению друг с другом.
Оценка выраженности грудинного угла проводится движением концов пальцев студента по грудине от яремной вырезки вниз.
Направление хода ребер определяется по одной из боковых поверхностей грудной клетки. При большой толщине подкожно-жирового слоя ход ребер прослеживается вторым и третьим пальцами правой руки, скользящими по ходу ребра.
Ширина межреберных промежутков соответствует конституции больного. Она сопоставляется с шириной среднего пальца самого больного. Для этого средний палец его правой руки прикладывается к межреберному промежутку левой половины грудной клетки.
Для определения величины эпигастрального угла боковые поверхности обеих рук размещаются точно по реберным дугам с обеих сторон. Оценивается величина полученного угла между ладонями.
Для оценки расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости в этот промежуток помещается правая ладонь больного. Ширина этого расстояния определяется конституцией больного.
Прилегание лопаток к грудной клетке определяется и оценивается как плотное, небольшое отставание и отставание лопаток от грудной клетки.
Для оценки состояния грудного отдела позвоночника кончиками пальцев правой руки скользят вдоль позвоночника по остистым отросткам сверху вниз. При этом определяется выраженность кифоза грудного отдела позвоночника и наличие или отсутствие его сколиоза.
После определения всех указанных признаков и их оценки делается заключение о форме грудной клетки больного.
2.Определение симметричности половины грудной клетки.
Для этого визуально (ad oculus) определяется и сопоставляется расстояние от позвоночника до правого и левого края грудной клетки.
3. Определение синхронности движения обеих половин грудной клетки – студент располагается сзади больного и просит его сделать несколько медленных глубоких вдохов и выдохов, следя за движением боковых поверхностей грудной клетки или нижних углов лопаток. Если эти движения мало заметны на глаз (толстый подкожно-жировой слой, поверхностное дыхание и т.п.), рекомендуется положить обе ладони соответственно под правую и левую лопатки и повторить исследование.
4. Участие дополнительных мышц в акте дыхания. В норме в акте дыхания участвуют только межреберные мышцы и диафрагма. В патологии в акте дыхания принимают участие мышцы верхнего плечевого пояса, лестничные мышцы, крылья носа. При этом следует указывать, в какую именно фазу дыхательного цикла происходит это включение.
5. Подсчет числа дыхательных движений в 1 минуту производится по числу подъемов грудной клетки (при грудном типе дыхания) или брюшной стенки (при брюшном типе дыхания) в течение 1 минуты. Если дыхательные движения грудной или брюшной стенки на глаз мало заметны, для их определения следует положить ладонь на грудь или переднюю брюшную стенку больного. Во время подсчета числа дыханий больной не должен разговаривать.
6. Одновременно с числом дыханий определяется его ритм. Дыхание оценивается как ритмичное, если паузы между отдельными дыхательными циклами приблизительно равны. Дыхание оценивается как неритмичное, если между отдельными дыхательными циклами паузы различны, то есть имеются более или менее длительные периоды отсутствия дыхательных движений (периоды апноэ).
7. Для определения экскурсии грудной клетки сантиметровая лента располагается на уровне IV ребра (середина грудины) спереди и у нижних углов лопаток сзади; лента натягивается. Затем больному предлагается вздохнуть как можно глубже. При совершении этого вдоха сантиметровая лента свободно скользит между большим и указательным пальцами правой руки. Определяется цифра, указывающая максимальную окружность грудной клетки на вдохе. Затем больному предлагается максимально выдохнуть и слегка задержать дыхание. Одновременно поддерживают сантиметровую ленту пальцами левой руки, а большим и указательным пальцем правой подтягивают ее, удерживая постоянно в натянутом состоянии. Отмечается цифра, определяющая окружность грудной клетки при максимальном выдохе. Разность между двумя полученными величинами (окружность грудной клетки на максимальном вдозе и на максимальном выдохе) в см и определяет экскурсию грудной клетки.

Клиническая оценка осмотра грудной клетки

После проведения общего осмотра и осмотра грудной клетки дается их интегральная клиническая оценка с указанием предполагаемого характера патологического процесса и его локализации.
Определение формы грудной клетки:
а) у здоровых, соответственно конституции, определяется нормо-, гипер- или астеническая форма грудной клетки;
б) паралитическая форма грудной клетки, «грудь сапожника» (воронкообразная форма грудной клетки) выявляют лишь предрасположение к заболеванию легких;
в) рахитическая форма грудной клетки (килеобразная «куриная грудь») – свидетельство перенесенного в детстве рахита;
г) кифосколиотическая форма грудной клетки – признак перенесенного в детстве туберкулеза позвоночника. У таких людей обычно имеются значительные функциональные и морфологические изменения всех органов грудной клетки («кифосколиотическое легкое», «кифосколиотическое сердце»), они предрасположены к туберкулезу и различным неспецифическим заболеваниям легких.
д) бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка типична для длительно существующей выраженной эмфиземы легких. Следует помнить, что бочкообразная форма грудной клетки развивается относительно медленно, на фоне любого конституционного варианта формы грудной клетки. Следовательно, отдельные элементы эмфизематозной грудной клетки могут встречаться как при нормо-, так и при гипер- и астенической форме грудной клетки. Заключение в таких случаях делается таким образом: «нормостеническая форма грудной клетки с элементами бочкообразной» и указываются эти элементы.
Определение симметричности грудной клетки:
а) у здорового человека грудная клетка симметрична;
б) выбухание (обычно выбухание межреберных промежутков) с одной стороны – признак скопления жидкости (любого генеза!) в соответствующей плевральной полости;
в) западение одной из половин грудной клетки или части ее (объемное уменьшение) – признак массивных склеротических изменений соответствующего легкого – фиброторакса.
Синхронность движения обеих половин грудной клетки:
а) у здорового человека обе половины грудной клетки движутся синхронно (одновременно);
б) отставание одной из половин грудной клетки при дыхании свидетельствует о локализации легочного процесса именно на этой стороне (без указаний этого процесса).
Участие дополнительных мышц в акте дыхания:
а) у здорового человека дополнительные мышцы (лестничные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса, мышцы крыльев носа) в акте дыхания не участвуют. Они включаются:
б) при сужении просвета трахеи и крупных бронхов – в акт вдоха;
в) при выраженных обструктивных процессах в легких – в акт выдоха!
г) при выраженных рестриктивных изменениях в легких (любого генеза!) – в обе фазы дыхательного цикла.
Число дыхательных движений в 1 минуту:
а) у здорового человека число дыхательных движений равно 16-18 в 1 минуту;
б) увеличение числа дыханий (тахипноэ) характерно для всех заболеваний органов дыхания. Следует иметь в виду возможную диссоциацию (расхождение) в субъективных симптомах (одышка) и объективных данных (тахипноэ). У больных с хроническими заболеваниями легких со временем происходит адаптация (приспособление) дыхательного центра к хронической гипоксемии. Такие больные при наличии тахипноэ могут не жаловаться на одышку.
Ритм дыхания:
а) у здорового человека дыхание ритмичное;
б) периодическое дыхание Чейн-Стокса – после паузы (апноэ) длительностью от нескольких секунд до минуты появляются бесшумные дыхательные движения малой амплитуды; они быстро нарастают по глубине (амплитуде) а затем в той же последовательности убывают; снова наступает апноэ;
в) периодическое дыхание Биота – ритмичные, довольно глубокие дыхательные движения, примерно через равные промежутки времени, чередуются с периодами апноэ различной длительности.
Все виды периодического дыхания характерны для сосудистого поражения продолговатого мозга.
Экскурсия грудной клетки:
а) у здорового человека экскурсия грудной клетки составляет 6 см и более;
б) резкое снижение экскурсии грудной клетки отмечается у пожилых в связи с окостенением реберных хрящей и развитием возрастной эмфиземы;
в) в патологии снижение экскурсии грудной клетки характерно для эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза.

Авторы: Акад. РАМН Кукес В.Г., проф. Маринин В.Ф.
В качестве бонуса — видео по исследованию органов дыхания УГМА