Применение дуоденальных инфузий донорских фекалий в лечении рецидивирующей инфекции Clostridium difficile.
Перевод оригинальной статьи из New England Journal of Medicine 2013; 368:407-415January 31, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1205037
Абстракт.
Введение.
Лечение рецидивирующей инфекции Clostridium difficile представляет собой сложную задачу. Антибиотикотерапия часто не обеспечивает излечения пациента. Целью данного исследования была оценка эффективности применения дуоденальных инфузий донорских фекалий в лечении этой патологии.
Методы.
Пациенты были рандомизированы на три группы. В первой группе назначался 4-дневный курс ванкомицина перорально по 500 мг 4 раза в день, с последующим лаважем кишечника и инфузиями раствора донорских фекалий. Пациенты второй группы получали только ванкомицин по стандартной схеме – перорально, по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней; пациенты третьей группы – ванкомицин по стандартной схеме с последующим лаважем кишечника. В качестве первичной конечной точки было принято прекращение диареи, связанной с инфекцией C. difficile, и отсутствие признаков рецидива в течение 10 недель.
Результаты.
Исследование было прекращено досрочно после анализа промежуточных результатов. В первой группе, после первой инфузии у 13 пациентов (81%) из 16 отмечено прекращение диареи, связанной с C. difficile. У 2 из 3 оставшихся пациентов прекращение диареи достигнуто после выполнения повторной инфузии донорских фекалий. Во второй группе, где назначался только ванкомицин по стандартной схеме, разрешение клинических проявлений инфекции C. difficile наблюдалось у 4 (31%) пациентов из 13, в третьей, где стандартная схема приема ванкомицина дополнялась лаважем кишечника – у 3 (23%) пациентов из 13 (при сравнении с первой группой р<0,001). Значимой разницы в побочных эффектах между всеми тремя группами не наблюдалось, за исключением транзиторной диареи и спастических болей в животе, наблюдавшихся среди пациентов первой группы в день инфузии.
В анализах кала, после инфузий донорских фекалий отмечалось увеличение разнообразия бактериальной флоры кишечника, приближавшееся к показателям здоровых доноров, в том числе увеличение количества бактерий типа Bacteroidetes, клостридий IV и XIVа подтипов, а также снижение содержания представителей типа Proteobacteria.
Заключение.
Применение дуоденальной инфузии донорских фекалий продемонстрировало значительно большую эффективность в лечении рецидивирующей инфекции C. difficile, чем стандартная схема использования одного ванкомицина.
Введение.
Приблизительно у 15-26% пациентов с острой инфекцией Clostridium difficile, первоначальный курс антибактериальной терапии не позволяет добиться окончательного выздоровления [1-3]. Проблема же разработки эффективного метода лечения рецидивирующей инфекции C. difficile в настоящее время не решена. Обычно в таких случаях назначаются повторные, увеличенной продолжительности курсы ванкомицина [4]. Однако эффективность антибактериальной терапии при первом рецидиве составляет только около 60%, и продолжает снижаться с каждым последующим обострением [2, 5-7]. Предположительно, механизмы развития рецидивирующей формы инфекции связаны с персистенцией спор C. difficile, недостаточным формированием антител к токсинам клостридий и сохраняющимися нарушениями кишечной микрофлоры со снижением ее разнообразия [8-12].
К настоящему моменту опубликованы данные, в общей сложности, более чем о 300 пациентах с рецидивирующей инфекцией C. difficile, у которых хороший эффект был получен от проведения дуоденальных инфузий донорских фекалий [13-18]. Однако применение этого метода лечения ограничено из-за отсутствия результатов рандомизированных исследований, которые бы подтверждали его эффективность, а также психологической малопривлекательности таких процедур. В данном исследовании проведено сравнение эффективности при рецидивирующей инфекции C. difficile дуоденальных инфузий донорских фекалий (ДИДФ) со стандартным 14-дневным курсом ванкомицина, как в сочетании с лаважем кишечника, так и без него.
Методы.
(Полное описание методов, вместе с протоколом исследования, дано в «Дополнительных материалах» (Supplementary appendix) к статье, доступных на сайте nejm.org:
www.nejm.org/action/showSupplements?doi=10.1056%2FNEJMoa1205037
Дизайн исследования.
В этом открытом, рандомизированном, контролируемом исследовании проводилось сравнение трех режимов лечения: ДИДФ с предшествовавшим сокращенным курсом антибактериальной терапии и лаважем кишечника, стандартной схемы лечения ванкомицином в сочетании с лаважем кишечника и стандартной схемы лечения ванкомицином без лаважа.
Исследование осуществлялось на базе Academic Medical Centre в Амстердаме (Нидерланды). Рандомизация осуществлялась врачами-участниками исследования, среди пациентов, которые поступали в сотрудничавшие с центром стационары. Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие. Группа наблюдения постоянно мониторировала данные о результатах и побочных действиях лечения. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Academic Medical Centre. Трое из коллектива авторов: Els van Nood, Marcel G.W. Dijkgraaf и Josbert J. Keller – несли персональную ответственность за точность и полноту данных, а также соответствие исследования протоколу.
Характеристика исследуемой выборки.
К критериям включения относились:
— возраст не менее 18 лет,
— ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев,
— рецидив инфекции C. difficile после, как минимум, одного адекватного курса антибактериальной терапии (ванкомицином продолжительностью >/= 10 дней в дозах >/= 125 мг 4 раза в день или метронидазолом продолжительностью >/= 10 дней в дозах >/= 500 мг 3 раза в день). Критериями инфекции C. difficile считалось наличие диареи (жидкий или водянистый стул >/= 3 раза в день непрерывно на протяжении, как минимум, 2 дней, либо жидкий стул >/= 8 раз в течение 48 часов) в сочетании с положительными результатами анализа кала на токсины C. difficile. Все выделенные при посевах культуры C. difficile были подвергнуты ПЦР-риботипированию [19].
К критериям исключения относились:
— длительное снижение иммунитета на фоне недавней химиотерапии, ВИЧ-инфекции с падением уровня CD4+ Т-лимфоцитов менее 0,24*10^9/л, длительного приема преднизолона в дозах не менее 60 мг/сутки;
— беременность;
— проведение на момент исследования антибактериальной терапии помимо лечения инфекции C. difficile;
— госпитализация в отделения интенсивной терапии;
— необходимость вазопрессорной поддержки.
Режимы лечения.
Первый режим включал в себя сокращенный курс лечения ванкомицином (перорально по 500 мг 4 раза в день в течение 4-5 дней), лаваж кишечника 4 литрами раствора полиэтиленгликоля («Klean-Prep») в день окончания антибактериальной терапии и инфузию суспензии донорских фекалий через назодуоденальный зонд на следующий день. Второй режим заключался в терапии ванкомицином по стандартной схеме (перорально по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней), третий – в комбинации стандартной схемы лечения ванкомицином с лаважем кишечника на 4-5 день.
Пациенты, у которых после первой ДИДФ развился рецидив инфекции C. difficile, получали вторую инфузию фекалий от другого донора. Пациентам, у которых не было получено положительного результата на антибактериальную терапию, получали ДИДФ по принципу off-protocol – вне протокола исследования.
Инфузии донорских фекалий.
Доноры были набраны из добровольцев моложе 60 лет. Донорам предварительно проводилось скрининговое обследование:
— опросы по факторам риска заболеваний, которые потенциально могли быть переданы реципиентам;
— анализы кала на паразитов (включая Blastocystis hominis и Dientamoeba fragilis), C. difficile и энтеропатогенных бактерий;
— анализы крови на антитела к ВИЧ, на Т-лимфотропные вирусы человека 1 и 2 типов, гепатиты А, В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, Treponema pallidum, Strongyloides stercoralis и Entamoeba histolytica.
После формирования группы доноров, каждые 4 месяца проводились повторные скрининговые обследования. Перед донацией проводился дополнительный опрос на недавно перенесенные заболевания.
Фекалии собирались от донора в день инфузии реципиенту, и немедленно транспортировались в стационар. Производилось разведение фекалий в 500 мл стерильного раствора натрия хлорида 0,9%; раствор перемешивался, фильтровался и супернатант собирался в стерильную емкость. Инфузия реципиенту начиналась в течение 6 часов после забора фекалий от донора. Раствор вводился через назодуоденальный зонд, со скоростью 50 мл за 2-3 минуты. Через 30 минут после окончания инфузии зонд удаляли, пациент оставался под динамическим наблюдением в течение 2 часов.
Для пациентов, поступивших в небольшие стационары, раствор донорских фекалий приготовлялся в исследовательском центре и незамедлительно доставлялся к месту лечения; инфузии выполняли участвовавшие в исследовании врачи.
Клинические исходы.
В качестве первичной конечной точки было принято выздоровление без признаков рецидива в течение 10 недель после начала лечения. Для пациентов группы ДИДФ, которым потребовалось выполнение повторной инфузии донорских фекалий, срок наблюдения продлевался до 10 недель со дня второй инфузии. В качестве вторичной конечной точки было принято выздоровление без признаков рецидива в течение 5 недель. Критериями выздоровления считалось отсутствие диареи, либо отрицательные результаты 3-х повторных анализов кала на токсины C. difficile при диареи, которая могла быть объяснена другими причинами. Критериями рецидива считалось появление диареи с положительными результатами анализов кала на токсины C. difficile. Окончательное решение по каждому случаю, имелось ли выздоровление или нет, принималось исследовательским комитетом, члены которого не были осведомлены, к какой группе лечения относился пациент (применялся метод «ослепления»).
Пациенты ежедневно записывали свои наблюдения об изменениях в стуле; на 7, 14, 21, 35 и 70-й дни от начала приема ванкомицина производились расспросы о частоте и консистенции стула, принимаемых препаратах и побочных эффектах. Анализы кала на токсины C. difficile осуществлялись в центральной лаборатории (Premier Toxins A&B, Meridian Bioscience) на 14, 21, 35 и 70-й дни от начала лечения, а также каждый раз, когда возникала диарея.
Исследования микрофлоры кишечника.
Для исследования бактериального разнообразия кишечной микрофлоры производилось выделение ДНК из образцов кала от реципиентов до и после ДИДФ, а также самих донорских фекалий [20]. Филогенетические анализы ампликонов локуса 16S рибосомальной РНК осуществлялись с помощью микрочипа Human Intestinal Tract Chip (HITChip), по ранее описанной Rajilic-Stojanovic M et al методике [21]. Разнообразие бактериальных сообществ до и после инфузий донорских фекалий оценивалось с использованием Simpson’s Reciprocal Index of Diversity [22], по шкале от 1 до 250 баллов (высокое значение обозначает высокое разнообразие).
Статистический анализ.
Целью исследование было оценить, имеются ли преимущества в применении инфузий донорских фекалий по сравнению с терапией ванкомицином в сочетании с кишечным лаважем или без последнего. На основании ранее публиковавшихся данных, предполагался 90% уровень выздоровления в группе ДИДФ [13,14] и 60% – в группе ванкомицина [2,6].Для достижения 80% статистической мощности при одностороннем определении разницы между группами с уровнем статистической значимости 0,025 требовалось не менее 38 пациентов. Учитывая возможное выбывание из исследования, планировалось включить в выборку 40 пациентов.
Все анализы осуществлялись на основе принципа «intention-to-treat» (т.е., исходя из распределения по группам на этапе рандомизации) с одним случаем отклонения – у одного пациента, после рандомизации, но до начала лечения, возникла необходимость в назначении высоких доз глюкокортикоидов, и он был исключен из исследования и анализа. Различия между уровнем выздоровления в группах оценивались с помощью точного теста Фишера. Так как исследование было завершено досрочно в соответствии с правилом Хайбиттла–Пето (т.е., при достижении р < 0,001 по первичной конечной точке), соотношение уровней достижения первичной конечной точки (общего выздоровления) рассчитывалось исходя из 99,9% доверительного интервала.
Статистическая значимость динамики разнообразия кишечной микрофлоры измерялась на основе индекса разнообразия Симпсона (Simpson’s Reciprocal Index of diversity) [22], с помощью парного t-критерия Стьюдента. Результаты, полученные с помощью филогенетических микрочипов HITChip, анализировались методом главных компонентов [21].
Для определения бактериальных групп, наиболее различавшихся в парах образцов кала, полученных от каждого реципиента до и после инфузий донорских фекалий, использовался одновыборочный критерий Вилкоксона и метод Бенджамини-Хохберга [23].
Результаты.
Пациенты.
С января 2008 г по апрель 2010 г в общем счете 43 пациента были рандомизированы по 3 группам: получающим ДИДФ (17 пациентов), ванкомицин по стандартной схеме (13 пациентов) и ванкомицин в сочетании с лаважем кишечника (13 пациентов). Изначально планировалось включение 40 пациентов.
Так как у большинства пациентов обеих контрольных групп наблюдался рецидив инфекции C. difficile, группа по мониторированию результатов и безопасности исследования, выполнив промежуточный анализ эффективности, рекомендовала завершить исследование досрочно (подробнее – смотрите Supplementary appendix).
К началу исследования, выборка включала 43 пациента; один из них был в дальнейшем исключен (таблица 1 и изображение 1). До включения в выборку, у 39 пациентов положительные результаты анализов кала на токсины были подтверждены также положительными результатами посевов на C. difficile. Культуры, полученные от 34 пациентов были подвергнуты ПЦР-риботипированию (подробнее – смотрите Supplementary appendix).
Завершили исследование 41 пациент. Один пациент из группы, получавшей только ванкомицин, был выписан из стационара после начала лечения. После выписки он принял решение прекратить прием любых лекарственных препаратов из-за тяжелой сердечной недостаточности и ХОБЛ; на 13-й день после рандомизации наступил летальный исход, данных об эффективности лечения получено не было. Исходя из принципа «intention-to-treat», терапия ванкомицином рассматривалась у этого пациента как неэффективная. Другому пациенту, из группы ДИДФ, потребовалось назначение терапии высокими дозами глюкокортикоидов из-за быстрого снижения функции почек. Одиннадцатью месяцами ранее этот пациент перенес трансплантацию почки от неродственного донора, и сразу после рандомизации, но до начала лечения, было отмечено нарушение функции трансплантата. Нефролог рекомендовал на тот момент избегать инфузий донорских фекалий. Пациент получал ванкомицин на протяжении 45 дней, на 41 день после окончания курса развился рецидив инфекции C. difficile. Выполнена инфузия донорских фекалий, после которой отмечено выздоровление, однако пациент исключен из исследования вследствие значимых отклонений от протокола исследования, которые не позволяли точно оценить эффективность лечения.
Доноры.
Из 77 кандидатов было включено 25 доноров (подробнее – смотрите Supplementary appendix). В общем счете, было выполнено 43 инфузии фекалий от 15 доноров, как для группы ДИДФ, так и для пациентов с рецидивами после лечения ванкомицином. В среднем, для инфузий использовалось 141±71 г фекалий. Средняя продолжительность промежутка времени между забором фекалий и их инфузией составляла 3,1±1,9 часов.
Исходы.
Из 16 пациентов группы ДИДФ, у 13 (81%) после первой инфузии донорских фекалий наступило выздоровление. Трое оставшихся получили вторую инфузию донорских фекалий от других доноров на 14, 50 и 53-й дни после рандомизации, на фоне чего у двоих из них также наступило выздоровление. В целом, ДИДФ привело к выздоровлению у 15 (94%) из 16 пациентов. Выздоровление отмечено у 4 (31%) из 13 пациентов в группе, получавшей только ванкомицин, и у 3 (23%) пациентов из 13 в группе, получавшей ванкомицин в сочетании с лаважем кишечника. Эффективность инфузий донорских фекалий статистически значимо превосходила эффективность обоих схем лечения ванкомицином – по сравнению с обеими группами, P<0,01 после первой инфузии, и P<0,001 после второй (изображение 2).
Общее соотношение уровней эффективности для ДИДФ составляло 3,05 по сравнению с приемом ванкомицина (99,9% доверительный интервал 1,08-290,05) и 4,05 по сравнению с ванкомицином в сочетании с лаважем кишечника (99,9% доверительный интервал 1,21-290,12). Медиана времени до развития рецидива составляла 23 дня (в диапазоне от 13 до 43 дней) после начала лечения в группе, получавшей только ванкомицин, и 25 дней (в диапазоне от 18 до 70 дней) после начала лечения в группе, получавшей ванкомицин в сочетании с лаважем кишечника. Через 5 недель после начала лечения, рецидивы инфекции отмечены у 1 пациента из 16 (6%) в группе ДИДФ, у 8 из 13 (62%) в группе ванкомицина, и у 7 из 13 (54%) в группе ванкомицина в сочетании с лаважем кишечника.
Среди выздоровевших, 14 пациентов в дальнейшем сообщали о появлении диареи, из них у 10 – в виде коротких, спонтанно завершившихся эпизодов. Из четверых оставшихся, у троих до появления инфекции C. difficile отмечался учащенный стул, как минимум до трех раз в день; на фоне инфекции частота стула резко увеличивалась, но вернулась к предшествовавшему уровню после ДИДФ. При этом после лечения результаты повторных анализов на токсины C. difficile были отрицательными, и клинических подозрений на рецидив не было. У оставшегося пациента, из группы ванкомицина, сохранялась диарея, но результаты повторных тестов на токсины C. difficile были отрицательными, поэтому, несмотря на сохранявшееся клиническое подозрение на рецидив, этот пациент рассматривался при анализе как выздоровевший.
Восемнадцать пациентов с рецидивами после курса антибиотикотерапии получили ДИДФ вне протокола исследования; среди них, в 15 случаях (83%) достигнуто выздоровление – у 11 пациентов после первой инфузии, и у 4 пациентов после второй.
Побочные эффекты.
Полное описание побочных эффектов в Supplementary appendix.
Непосредственно после инфузий донорских фекалий, у большинства пациентов (94%) отмечена диарея, часть также сообщала о появлении спастических болей (31%) и отрыжки (19%) (Таблица 2). Однако у всех пациентов эти симптомы разрешились в течение первых 3 часов. В дальнейшем, у троих пациентов, получавших ДИДФ (19%), отмечались запоры. Других побочных эффектов, связанных с лечением в рамках исследования, не установлено. Смерть пациента в группе ванкомицина от тяжелой сердечной недостаточности и ХОБЛ рассматривалась как не связанная с применяемыми в исследовании препаратами.
Кишечная микрофлора.
Среди всех 9 пациентов, у которых проводилась оценка динамики разнообразия кишечной микрофлоры, до инфузий донорских фекалий отмечался низкий показатель по индексу разнообразия Симпсона (в среднем, 57±26 баллов). В течение 2 недель после инфузии показатель повышался до 179±42 баллов (р<0,001), приближаясь к таковому кишечной микрофлоры доноров (в среднем 172±54 баллов) (изображение 3).
У 8 из этих пациентов в дальнейшем проводились повторные исследования, при которых показатель разнообразия кишечной микрофлоры оставался практически неизменным. По каждому случаю, на основе результатов исследований филогенетических профилей с помощью микрочипов, проводился анализ методом главных компонентов. Результаты этого независимого анализа свидетельствовали, что почти 50% изменений объяснялись первыми двумя главными компонентами, показывая, что после инфузий донорских фекалий, микрофлора реципиентов претерпевала значительные изменения, приближающие ее к таковой у доноров (изображение S2 в Supplementary appendix).
После инфузий донорских фекалий наблюдались значительные изменения в соответствующих группах кишечных бактерий (P<0,05) (таблица S2 в Supplementary appendix). К этим изменениям относилось повышение содержания бактерий типа Bacteroidetes, клостридий IV и XIVа подтипов XIVa (в 2-4 в обеих группах), а также снижение содержания представителей типа Proteobacteria (примерно в 100 раз).
Обсуждение.
Результаты этого небольшого, открытого, рандомизированного, контролируемого исследования свидетельствуют, что проведение инфузий донорских фекалий может быть эффективным методом лечения рецидивирующей инфекции C. difficile. Достаточно поздний средний возраст в выборке, в целом, соответствует возрасту пациентов, у которых инфекция C. difficile развивается в клинической практике. Однако в исследование не были включены пациенты еще трех групп повышенного риска развития рецидивирующей инфекции C. difficile. Пациенты с длительной иммуносупрессией были исключены во избежание возможной транслокации вводимых кишечных бактерий, хотя в доступной литературе нет сообщений об инфекционных осложнениях после инфузий донорских фекалий [15]; в данном исследовании их также не наблюдалось. Кроме того, не были включены пациенты, поступавшие в тяжелом состоянии в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Следует отметить, что инфекция C. difficile у пациентов в ОИТ сопровождается высокой летальностью [24]; отдельные сообщения говорят о возможных перспективах в применении ДИДФ в таких случаях [25, 26]. К третьей группе относятся пациенты, нуждающиеся в приеме дополнительных антибиотиков, помимо борьбы с C. difficile. У этой группы представлялось разумным отложить проведение ДИДФ, пока не исчезнет необходимость в приеме антибактериальных препаратов, чтобы обеспечить наилучшие условия для колонизации кишечника микрофлорой донора.
Хотя дизайн исследования предполагал включение пациентов после любого количества рецидивов инфекции C. difficile, только у 8 из 43 исследуемых рецидив был первым. Такая ситуация отражает нежелание как пациентов, так и врачей прибегать к ДИДФ на ранних этапах заболевания. Эффективность антибактериальной терапии снижается с каждым последующим рецидивом инфекции, поэтому может быть разумным прибегать к ДИДФ после второго или третьего рецидива. Эффективность других перспективных методов лечения рецидивирующей инфекции C. difficile, таких как применение фидаксомицина или введения антител против клостридиальных токсинов, еще только предстоит установить [3, 27].
Расчет статистической мощности данного исследования основывался на эффективности ванкомицина при первом рецидиве инфекции C. difficile. Так как у большинства пациентов, включенных в исследование, отмечалось более одного рецидива (обычно, после неудачных попыток лечения ванкомицином), эффективность ванкомицина была значительно ниже, что, вероятно, внесло вклад в различия результатов между группами.
К окончанию исследования, ДИДФ проведены 16 пациентам. Учитывая хорошие результаты, наблюдавшиеся в группе инфузий, применение этого метода было распространено, вне протокола исследования, на 18 пациентов из других групп. Удлинение курса лечения ванкомицином с постепенным снижением дозировки, которое может назначаться при рецидивирующей инфекции C. difficile, по практическим соображениям не использовалось в данном исследовании. Это можно считать ограничением исследования, хотя 56% включенных пациентов ранее получали ванкомицин по такой схеме.
Все же, несколько вопросов остаются без ответа. До сих пор не установлена оптимальная схема применения инфузий донорских фекалий. Перед ДИДФ пациентам проводился краткий курс лечения ванкомицином, а затем лаваж кишечника – данная схема показала себя эффективной в некоторых других, опубликованных ранее, сериях случаев [15, 28]. Лаваж кишечника, предположительно, позволяет уменьшить количество патогенов в содержимом кишечника, облегчая колонизацию донорской микрофлорой. Однако увеличивает ли на самом деле эта процедура эффективность ДИДФ остается неясным [29]. При этом предположение, что лаваж кишечника сам по себе обладает лечебным действием при инфекции C. difficile, выглядит маловероятным, так как достоверных различий в исходах между группами, получавшими ванкомицин с лаважем или без него, отмечено не было. Неизвестно, какое количество фекалий достаточно для получения эффекта, и есть ли значение, какой путь их введения выбран – через назодуоденальный зонд, клизму или с помощью колоноскопии – так как в литературе имеются упоминания о самых различных вариантах применения этого метода [15, 18, 30]. Выбранное в данном исследовании введение относительно больших объемов фекалий через назодуоденальный зонд показало приемлемый уровень побочных эффектов, и было достаточно осуществимо с точки зрения логистики.
Механизм действия инфузий донорских фекалий, вероятно, состоит в восстановлении нормальной микрофлоры кишечника, которая обеспечивает устойчивость против колонизации C. difficile [31]. Ранее отмечалось, что развитие данной инфекции связано с изменениями в содержании бактерий типов Firmicutes и Bacteroidetes в пищеварительном тракте [31, 32]. Результаты данного исследования свидетельствовали о сниженном разнообразии микрофлоры кишечника у пациентов с инфекцией C. difficile по сравнению со здоровыми лицами, что согласуется с предыдущими наблюдениями [12]. Инфузии донорских фекалий приводили к восстановлению разнообразия микрофлоры кишечника, причем, данные изменения сохранялись при дальнейших обследованиях. Кроме того, на фоне такого лечения отмечалось увеличение содержания Bacteroidetes, клостридий IV и XIV типов, а также снижение содержания Proteobacteria.
Подводя итог, результаты данного исследования продемонстрировали, что инфузии донорский фекалий, по сравнению с терапией ванкомицином, у пациентов с рецидивирующей инфекцией C. difficile приводят к лучшим клиническим результатам. Особенную выгоду от такого метода, еще не ставшего общепринятым, могут получить пациенты с множественными рецидивами.
Авторы:
Els van Nood, M.D., Anne Vrieze, M.D., Max Nieuwdorp, M.D., Ph.D., Susana Fuentes, Ph.D., Erwin G. Zoetendal, Ph.D., Willem M. de Vos, Ph.D., Caroline E. Visser, M.D., Ph.D., Ed J. Kuijper, M.D., Ph.D., Joep F.W.M. Bartelsman, M.D., Jan G.P. Tijssen, Ph.D., Peter Speelman, M.D., Ph.D., Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., and Josbert J. Keller, M.D., Ph.D.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037
Перевод выполнил: Коновод Илья.
References
1. Musher DM, Aslam S, Logan N, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 2005;40:1586-1590
2. Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I. Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2006;42:758-764
3. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-431
4. Bartlett JG. The case for vancomycin as the preferred drug for treatment of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008;46:1489-1492
5. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile — more difficult than ever. N Engl J Med 2008;359:1932-1940
6. McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002;97:1769-1775
7. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994;271:1913-1918[Erratum, JAMA 1994;272:518.]
8. Walters BA, Roberts R, Stafford R, Seneviratne E. Relapse of antibiotic associated colitis: endogenous persistence of Clostridium difficile during vancomycin therapy. Gut 1983;24:206-212
9. Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Association between antibody response to toxin A and protection against recurrent Clostridium difficile diarrhoea. Lancet 2001;357:189-193
10. Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med 2000;342:390-397
11. Leav BA, Blair B, Leney M, et al. Serum anti-toxin B antibody correlates with protection from recurrent Clostridium difficile infection (CDI). Vaccine 2010;28:965-969
12. Chang JY, Antonopoulos DA, Kalra A, et al. Decreased diversity of the fecal microbiome in recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Infect Dis 2008;197:435-438
13. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis 2003;36:580-585
14. Borody TJ. “Flora power” — fecal bacteria cure chronic C. difficile diarrhea. Am J Gastroenterol 2000;95:3028-3029
15. van Nood E, Speelman P, Kuijper EJ, Keller JJ. Struggling with recurrent Clostridium difficile infections: is donor faeces the solution? Euro Surveill 2009;14:pii:19316-19316
16. Rohlke F, Surawicz CM, Stollman N. Fecal flora reconstitution for recurrent Clostridium difficile infection: results and methodology. J Clin Gastroenterol 2010;44:567-570
17. Garborg K, Waagsbo B, Stallemo A, Matre J, Sundoy A. Results of faecal donor instillation therapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea. Scand J Infect Dis 2010;42:857-861
18. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53:994-1002
19. Paltansing S, van den Berg RJ, Guseinova RA, Visser CE, van der Vorm ER, Kuijper EJ. Characteristics and incidence of Clostridium difficile-associated disease in the Netherlands, 2005. Clin Microbiol Infect 2007;13:1058-1064
20. Salonen A, Nikkila J, Jalanka-Tuovinen J, et al. Comparative analysis of fecal DNA extraction methods with phylogenetic microarray: effective recovery of bacterial and archaeal DNA using mechanical cell lysis. J Microbiol Methods 2010;81:127-134
21. Rajilic-Stojanovic M, Heilig HG, Molenaar D, et al. Development and application of the human intestinal tract chip, a phylogenetic microarray: analysis of universally conserved phylotypes in the abundant microbiota of young and elderly adults. Environ Microbiol 2009;11:1736-1751
22. Zhou J, Xia B, Treves DS, et al. Spatial and resource factors influencing high microbial diversity in soil. Appl Environ Microbiol 2002;68:326-334
23. Benjamini YHY. Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. J R Stat Soc [B] 1995;57:289-300
24. Kenneally C, Rosini JM, Skrupky LP, et al. Analysis of 30-day mortality for Clostridium difficile-associated disease in the ICU setting. Chest 2007;132:418-424
25. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44:854-859
26. You DM, Franzos MA, Holman RP. Successful treatment of fulminant Clostridium difficile infection with fecal bacteriotherapy. Ann Intern Med 2008;148:632-633
27. Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010;362:197-205
28. Nieuwdorp M, van Nood E, Speelman P, et al. Treatment of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea with a suspension of donor faeces. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1927-1932
29. Liacouras CA, Piccoli DA. Whole-bowel irrigation as an adjunct to the treatment of chronic, relapsing Clostridium difficile colitis. J Clin Gastroenterol 1996;22:186-189
30. Bakken JS. Fecal bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile infection. Anaerobe 2009;15:285-289
31. Khoruts A, Dicksved J, Jansson JK, Sadowsky MJ. Changes in the composition of the human fecal microbiome after bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol 2010;44:354-360
32. Manges AR, Labbe A, Loo VG, et al. Comparative metagenomic study of alterations to the intestinal microbiota and risk of nosocomial Clostridium difficile-associated disease. J Infect Dis 2010;202:1877-1884
Абстракт.
Введение.
Лечение рецидивирующей инфекции Clostridium difficile представляет собой сложную задачу. Антибиотикотерапия часто не обеспечивает излечения пациента. Целью данного исследования была оценка эффективности применения дуоденальных инфузий донорских фекалий в лечении этой патологии.
Методы.
Пациенты были рандомизированы на три группы. В первой группе назначался 4-дневный курс ванкомицина перорально по 500 мг 4 раза в день, с последующим лаважем кишечника и инфузиями раствора донорских фекалий. Пациенты второй группы получали только ванкомицин по стандартной схеме – перорально, по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней; пациенты третьей группы – ванкомицин по стандартной схеме с последующим лаважем кишечника. В качестве первичной конечной точки было принято прекращение диареи, связанной с инфекцией C. difficile, и отсутствие признаков рецидива в течение 10 недель.
Результаты.
Исследование было прекращено досрочно после анализа промежуточных результатов. В первой группе, после первой инфузии у 13 пациентов (81%) из 16 отмечено прекращение диареи, связанной с C. difficile. У 2 из 3 оставшихся пациентов прекращение диареи достигнуто после выполнения повторной инфузии донорских фекалий. Во второй группе, где назначался только ванкомицин по стандартной схеме, разрешение клинических проявлений инфекции C. difficile наблюдалось у 4 (31%) пациентов из 13, в третьей, где стандартная схема приема ванкомицина дополнялась лаважем кишечника – у 3 (23%) пациентов из 13 (при сравнении с первой группой р<0,001). Значимой разницы в побочных эффектах между всеми тремя группами не наблюдалось, за исключением транзиторной диареи и спастических болей в животе, наблюдавшихся среди пациентов первой группы в день инфузии.
В анализах кала, после инфузий донорских фекалий отмечалось увеличение разнообразия бактериальной флоры кишечника, приближавшееся к показателям здоровых доноров, в том числе увеличение количества бактерий типа Bacteroidetes, клостридий IV и XIVа подтипов, а также снижение содержания представителей типа Proteobacteria.
Заключение.
Применение дуоденальной инфузии донорских фекалий продемонстрировало значительно большую эффективность в лечении рецидивирующей инфекции C. difficile, чем стандартная схема использования одного ванкомицина.
Введение.
Приблизительно у 15-26% пациентов с острой инфекцией Clostridium difficile, первоначальный курс антибактериальной терапии не позволяет добиться окончательного выздоровления [1-3]. Проблема же разработки эффективного метода лечения рецидивирующей инфекции C. difficile в настоящее время не решена. Обычно в таких случаях назначаются повторные, увеличенной продолжительности курсы ванкомицина [4]. Однако эффективность антибактериальной терапии при первом рецидиве составляет только около 60%, и продолжает снижаться с каждым последующим обострением [2, 5-7]. Предположительно, механизмы развития рецидивирующей формы инфекции связаны с персистенцией спор C. difficile, недостаточным формированием антител к токсинам клостридий и сохраняющимися нарушениями кишечной микрофлоры со снижением ее разнообразия [8-12].
К настоящему моменту опубликованы данные, в общей сложности, более чем о 300 пациентах с рецидивирующей инфекцией C. difficile, у которых хороший эффект был получен от проведения дуоденальных инфузий донорских фекалий [13-18]. Однако применение этого метода лечения ограничено из-за отсутствия результатов рандомизированных исследований, которые бы подтверждали его эффективность, а также психологической малопривлекательности таких процедур. В данном исследовании проведено сравнение эффективности при рецидивирующей инфекции C. difficile дуоденальных инфузий донорских фекалий (ДИДФ) со стандартным 14-дневным курсом ванкомицина, как в сочетании с лаважем кишечника, так и без него.
Методы.
(Полное описание методов, вместе с протоколом исследования, дано в «Дополнительных материалах» (Supplementary appendix) к статье, доступных на сайте nejm.org:
www.nejm.org/action/showSupplements?doi=10.1056%2FNEJMoa1205037
Дизайн исследования.
В этом открытом, рандомизированном, контролируемом исследовании проводилось сравнение трех режимов лечения: ДИДФ с предшествовавшим сокращенным курсом антибактериальной терапии и лаважем кишечника, стандартной схемы лечения ванкомицином в сочетании с лаважем кишечника и стандартной схемы лечения ванкомицином без лаважа.
Исследование осуществлялось на базе Academic Medical Centre в Амстердаме (Нидерланды). Рандомизация осуществлялась врачами-участниками исследования, среди пациентов, которые поступали в сотрудничавшие с центром стационары. Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие. Группа наблюдения постоянно мониторировала данные о результатах и побочных действиях лечения. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Academic Medical Centre. Трое из коллектива авторов: Els van Nood, Marcel G.W. Dijkgraaf и Josbert J. Keller – несли персональную ответственность за точность и полноту данных, а также соответствие исследования протоколу.
Характеристика исследуемой выборки.
К критериям включения относились:
— возраст не менее 18 лет,
— ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев,
— рецидив инфекции C. difficile после, как минимум, одного адекватного курса антибактериальной терапии (ванкомицином продолжительностью >/= 10 дней в дозах >/= 125 мг 4 раза в день или метронидазолом продолжительностью >/= 10 дней в дозах >/= 500 мг 3 раза в день). Критериями инфекции C. difficile считалось наличие диареи (жидкий или водянистый стул >/= 3 раза в день непрерывно на протяжении, как минимум, 2 дней, либо жидкий стул >/= 8 раз в течение 48 часов) в сочетании с положительными результатами анализа кала на токсины C. difficile. Все выделенные при посевах культуры C. difficile были подвергнуты ПЦР-риботипированию [19].
К критериям исключения относились:
— длительное снижение иммунитета на фоне недавней химиотерапии, ВИЧ-инфекции с падением уровня CD4+ Т-лимфоцитов менее 0,24*10^9/л, длительного приема преднизолона в дозах не менее 60 мг/сутки;
— беременность;
— проведение на момент исследования антибактериальной терапии помимо лечения инфекции C. difficile;
— госпитализация в отделения интенсивной терапии;
— необходимость вазопрессорной поддержки.
Режимы лечения.
Первый режим включал в себя сокращенный курс лечения ванкомицином (перорально по 500 мг 4 раза в день в течение 4-5 дней), лаваж кишечника 4 литрами раствора полиэтиленгликоля («Klean-Prep») в день окончания антибактериальной терапии и инфузию суспензии донорских фекалий через назодуоденальный зонд на следующий день. Второй режим заключался в терапии ванкомицином по стандартной схеме (перорально по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней), третий – в комбинации стандартной схемы лечения ванкомицином с лаважем кишечника на 4-5 день.
Пациенты, у которых после первой ДИДФ развился рецидив инфекции C. difficile, получали вторую инфузию фекалий от другого донора. Пациентам, у которых не было получено положительного результата на антибактериальную терапию, получали ДИДФ по принципу off-protocol – вне протокола исследования.
Инфузии донорских фекалий.
Доноры были набраны из добровольцев моложе 60 лет. Донорам предварительно проводилось скрининговое обследование:
— опросы по факторам риска заболеваний, которые потенциально могли быть переданы реципиентам;
— анализы кала на паразитов (включая Blastocystis hominis и Dientamoeba fragilis), C. difficile и энтеропатогенных бактерий;
— анализы крови на антитела к ВИЧ, на Т-лимфотропные вирусы человека 1 и 2 типов, гепатиты А, В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, Treponema pallidum, Strongyloides stercoralis и Entamoeba histolytica.
После формирования группы доноров, каждые 4 месяца проводились повторные скрининговые обследования. Перед донацией проводился дополнительный опрос на недавно перенесенные заболевания.
Фекалии собирались от донора в день инфузии реципиенту, и немедленно транспортировались в стационар. Производилось разведение фекалий в 500 мл стерильного раствора натрия хлорида 0,9%; раствор перемешивался, фильтровался и супернатант собирался в стерильную емкость. Инфузия реципиенту начиналась в течение 6 часов после забора фекалий от донора. Раствор вводился через назодуоденальный зонд, со скоростью 50 мл за 2-3 минуты. Через 30 минут после окончания инфузии зонд удаляли, пациент оставался под динамическим наблюдением в течение 2 часов.
Для пациентов, поступивших в небольшие стационары, раствор донорских фекалий приготовлялся в исследовательском центре и незамедлительно доставлялся к месту лечения; инфузии выполняли участвовавшие в исследовании врачи.
Клинические исходы.
В качестве первичной конечной точки было принято выздоровление без признаков рецидива в течение 10 недель после начала лечения. Для пациентов группы ДИДФ, которым потребовалось выполнение повторной инфузии донорских фекалий, срок наблюдения продлевался до 10 недель со дня второй инфузии. В качестве вторичной конечной точки было принято выздоровление без признаков рецидива в течение 5 недель. Критериями выздоровления считалось отсутствие диареи, либо отрицательные результаты 3-х повторных анализов кала на токсины C. difficile при диареи, которая могла быть объяснена другими причинами. Критериями рецидива считалось появление диареи с положительными результатами анализов кала на токсины C. difficile. Окончательное решение по каждому случаю, имелось ли выздоровление или нет, принималось исследовательским комитетом, члены которого не были осведомлены, к какой группе лечения относился пациент (применялся метод «ослепления»).
Пациенты ежедневно записывали свои наблюдения об изменениях в стуле; на 7, 14, 21, 35 и 70-й дни от начала приема ванкомицина производились расспросы о частоте и консистенции стула, принимаемых препаратах и побочных эффектах. Анализы кала на токсины C. difficile осуществлялись в центральной лаборатории (Premier Toxins A&B, Meridian Bioscience) на 14, 21, 35 и 70-й дни от начала лечения, а также каждый раз, когда возникала диарея.
Исследования микрофлоры кишечника.
Для исследования бактериального разнообразия кишечной микрофлоры производилось выделение ДНК из образцов кала от реципиентов до и после ДИДФ, а также самих донорских фекалий [20]. Филогенетические анализы ампликонов локуса 16S рибосомальной РНК осуществлялись с помощью микрочипа Human Intestinal Tract Chip (HITChip), по ранее описанной Rajilic-Stojanovic M et al методике [21]. Разнообразие бактериальных сообществ до и после инфузий донорских фекалий оценивалось с использованием Simpson’s Reciprocal Index of Diversity [22], по шкале от 1 до 250 баллов (высокое значение обозначает высокое разнообразие).
Статистический анализ.
Целью исследование было оценить, имеются ли преимущества в применении инфузий донорских фекалий по сравнению с терапией ванкомицином в сочетании с кишечным лаважем или без последнего. На основании ранее публиковавшихся данных, предполагался 90% уровень выздоровления в группе ДИДФ [13,14] и 60% – в группе ванкомицина [2,6].Для достижения 80% статистической мощности при одностороннем определении разницы между группами с уровнем статистической значимости 0,025 требовалось не менее 38 пациентов. Учитывая возможное выбывание из исследования, планировалось включить в выборку 40 пациентов.
Все анализы осуществлялись на основе принципа «intention-to-treat» (т.е., исходя из распределения по группам на этапе рандомизации) с одним случаем отклонения – у одного пациента, после рандомизации, но до начала лечения, возникла необходимость в назначении высоких доз глюкокортикоидов, и он был исключен из исследования и анализа. Различия между уровнем выздоровления в группах оценивались с помощью точного теста Фишера. Так как исследование было завершено досрочно в соответствии с правилом Хайбиттла–Пето (т.е., при достижении р < 0,001 по первичной конечной точке), соотношение уровней достижения первичной конечной точки (общего выздоровления) рассчитывалось исходя из 99,9% доверительного интервала.
Статистическая значимость динамики разнообразия кишечной микрофлоры измерялась на основе индекса разнообразия Симпсона (Simpson’s Reciprocal Index of diversity) [22], с помощью парного t-критерия Стьюдента. Результаты, полученные с помощью филогенетических микрочипов HITChip, анализировались методом главных компонентов [21].
Для определения бактериальных групп, наиболее различавшихся в парах образцов кала, полученных от каждого реципиента до и после инфузий донорских фекалий, использовался одновыборочный критерий Вилкоксона и метод Бенджамини-Хохберга [23].
Результаты.
Пациенты.
С января 2008 г по апрель 2010 г в общем счете 43 пациента были рандомизированы по 3 группам: получающим ДИДФ (17 пациентов), ванкомицин по стандартной схеме (13 пациентов) и ванкомицин в сочетании с лаважем кишечника (13 пациентов). Изначально планировалось включение 40 пациентов.
Так как у большинства пациентов обеих контрольных групп наблюдался рецидив инфекции C. difficile, группа по мониторированию результатов и безопасности исследования, выполнив промежуточный анализ эффективности, рекомендовала завершить исследование досрочно (подробнее – смотрите Supplementary appendix).
К началу исследования, выборка включала 43 пациента; один из них был в дальнейшем исключен (таблица 1 и изображение 1). До включения в выборку, у 39 пациентов положительные результаты анализов кала на токсины были подтверждены также положительными результатами посевов на C. difficile. Культуры, полученные от 34 пациентов были подвергнуты ПЦР-риботипированию (подробнее – смотрите Supplementary appendix).
Завершили исследование 41 пациент. Один пациент из группы, получавшей только ванкомицин, был выписан из стационара после начала лечения. После выписки он принял решение прекратить прием любых лекарственных препаратов из-за тяжелой сердечной недостаточности и ХОБЛ; на 13-й день после рандомизации наступил летальный исход, данных об эффективности лечения получено не было. Исходя из принципа «intention-to-treat», терапия ванкомицином рассматривалась у этого пациента как неэффективная. Другому пациенту, из группы ДИДФ, потребовалось назначение терапии высокими дозами глюкокортикоидов из-за быстрого снижения функции почек. Одиннадцатью месяцами ранее этот пациент перенес трансплантацию почки от неродственного донора, и сразу после рандомизации, но до начала лечения, было отмечено нарушение функции трансплантата. Нефролог рекомендовал на тот момент избегать инфузий донорских фекалий. Пациент получал ванкомицин на протяжении 45 дней, на 41 день после окончания курса развился рецидив инфекции C. difficile. Выполнена инфузия донорских фекалий, после которой отмечено выздоровление, однако пациент исключен из исследования вследствие значимых отклонений от протокола исследования, которые не позволяли точно оценить эффективность лечения.
Доноры.
Из 77 кандидатов было включено 25 доноров (подробнее – смотрите Supplementary appendix). В общем счете, было выполнено 43 инфузии фекалий от 15 доноров, как для группы ДИДФ, так и для пациентов с рецидивами после лечения ванкомицином. В среднем, для инфузий использовалось 141±71 г фекалий. Средняя продолжительность промежутка времени между забором фекалий и их инфузией составляла 3,1±1,9 часов.
Исходы.
Из 16 пациентов группы ДИДФ, у 13 (81%) после первой инфузии донорских фекалий наступило выздоровление. Трое оставшихся получили вторую инфузию донорских фекалий от других доноров на 14, 50 и 53-й дни после рандомизации, на фоне чего у двоих из них также наступило выздоровление. В целом, ДИДФ привело к выздоровлению у 15 (94%) из 16 пациентов. Выздоровление отмечено у 4 (31%) из 13 пациентов в группе, получавшей только ванкомицин, и у 3 (23%) пациентов из 13 в группе, получавшей ванкомицин в сочетании с лаважем кишечника. Эффективность инфузий донорских фекалий статистически значимо превосходила эффективность обоих схем лечения ванкомицином – по сравнению с обеими группами, P<0,01 после первой инфузии, и P<0,001 после второй (изображение 2).
Общее соотношение уровней эффективности для ДИДФ составляло 3,05 по сравнению с приемом ванкомицина (99,9% доверительный интервал 1,08-290,05) и 4,05 по сравнению с ванкомицином в сочетании с лаважем кишечника (99,9% доверительный интервал 1,21-290,12). Медиана времени до развития рецидива составляла 23 дня (в диапазоне от 13 до 43 дней) после начала лечения в группе, получавшей только ванкомицин, и 25 дней (в диапазоне от 18 до 70 дней) после начала лечения в группе, получавшей ванкомицин в сочетании с лаважем кишечника. Через 5 недель после начала лечения, рецидивы инфекции отмечены у 1 пациента из 16 (6%) в группе ДИДФ, у 8 из 13 (62%) в группе ванкомицина, и у 7 из 13 (54%) в группе ванкомицина в сочетании с лаважем кишечника.
Среди выздоровевших, 14 пациентов в дальнейшем сообщали о появлении диареи, из них у 10 – в виде коротких, спонтанно завершившихся эпизодов. Из четверых оставшихся, у троих до появления инфекции C. difficile отмечался учащенный стул, как минимум до трех раз в день; на фоне инфекции частота стула резко увеличивалась, но вернулась к предшествовавшему уровню после ДИДФ. При этом после лечения результаты повторных анализов на токсины C. difficile были отрицательными, и клинических подозрений на рецидив не было. У оставшегося пациента, из группы ванкомицина, сохранялась диарея, но результаты повторных тестов на токсины C. difficile были отрицательными, поэтому, несмотря на сохранявшееся клиническое подозрение на рецидив, этот пациент рассматривался при анализе как выздоровевший.
Восемнадцать пациентов с рецидивами после курса антибиотикотерапии получили ДИДФ вне протокола исследования; среди них, в 15 случаях (83%) достигнуто выздоровление – у 11 пациентов после первой инфузии, и у 4 пациентов после второй.
Побочные эффекты.
Полное описание побочных эффектов в Supplementary appendix.
Непосредственно после инфузий донорских фекалий, у большинства пациентов (94%) отмечена диарея, часть также сообщала о появлении спастических болей (31%) и отрыжки (19%) (Таблица 2). Однако у всех пациентов эти симптомы разрешились в течение первых 3 часов. В дальнейшем, у троих пациентов, получавших ДИДФ (19%), отмечались запоры. Других побочных эффектов, связанных с лечением в рамках исследования, не установлено. Смерть пациента в группе ванкомицина от тяжелой сердечной недостаточности и ХОБЛ рассматривалась как не связанная с применяемыми в исследовании препаратами.
Кишечная микрофлора.
Среди всех 9 пациентов, у которых проводилась оценка динамики разнообразия кишечной микрофлоры, до инфузий донорских фекалий отмечался низкий показатель по индексу разнообразия Симпсона (в среднем, 57±26 баллов). В течение 2 недель после инфузии показатель повышался до 179±42 баллов (р<0,001), приближаясь к таковому кишечной микрофлоры доноров (в среднем 172±54 баллов) (изображение 3).
У 8 из этих пациентов в дальнейшем проводились повторные исследования, при которых показатель разнообразия кишечной микрофлоры оставался практически неизменным. По каждому случаю, на основе результатов исследований филогенетических профилей с помощью микрочипов, проводился анализ методом главных компонентов. Результаты этого независимого анализа свидетельствовали, что почти 50% изменений объяснялись первыми двумя главными компонентами, показывая, что после инфузий донорских фекалий, микрофлора реципиентов претерпевала значительные изменения, приближающие ее к таковой у доноров (изображение S2 в Supplementary appendix).
После инфузий донорских фекалий наблюдались значительные изменения в соответствующих группах кишечных бактерий (P<0,05) (таблица S2 в Supplementary appendix). К этим изменениям относилось повышение содержания бактерий типа Bacteroidetes, клостридий IV и XIVа подтипов XIVa (в 2-4 в обеих группах), а также снижение содержания представителей типа Proteobacteria (примерно в 100 раз).
Обсуждение.
Результаты этого небольшого, открытого, рандомизированного, контролируемого исследования свидетельствуют, что проведение инфузий донорских фекалий может быть эффективным методом лечения рецидивирующей инфекции C. difficile. Достаточно поздний средний возраст в выборке, в целом, соответствует возрасту пациентов, у которых инфекция C. difficile развивается в клинической практике. Однако в исследование не были включены пациенты еще трех групп повышенного риска развития рецидивирующей инфекции C. difficile. Пациенты с длительной иммуносупрессией были исключены во избежание возможной транслокации вводимых кишечных бактерий, хотя в доступной литературе нет сообщений об инфекционных осложнениях после инфузий донорских фекалий [15]; в данном исследовании их также не наблюдалось. Кроме того, не были включены пациенты, поступавшие в тяжелом состоянии в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Следует отметить, что инфекция C. difficile у пациентов в ОИТ сопровождается высокой летальностью [24]; отдельные сообщения говорят о возможных перспективах в применении ДИДФ в таких случаях [25, 26]. К третьей группе относятся пациенты, нуждающиеся в приеме дополнительных антибиотиков, помимо борьбы с C. difficile. У этой группы представлялось разумным отложить проведение ДИДФ, пока не исчезнет необходимость в приеме антибактериальных препаратов, чтобы обеспечить наилучшие условия для колонизации кишечника микрофлорой донора.
Хотя дизайн исследования предполагал включение пациентов после любого количества рецидивов инфекции C. difficile, только у 8 из 43 исследуемых рецидив был первым. Такая ситуация отражает нежелание как пациентов, так и врачей прибегать к ДИДФ на ранних этапах заболевания. Эффективность антибактериальной терапии снижается с каждым последующим рецидивом инфекции, поэтому может быть разумным прибегать к ДИДФ после второго или третьего рецидива. Эффективность других перспективных методов лечения рецидивирующей инфекции C. difficile, таких как применение фидаксомицина или введения антител против клостридиальных токсинов, еще только предстоит установить [3, 27].
Расчет статистической мощности данного исследования основывался на эффективности ванкомицина при первом рецидиве инфекции C. difficile. Так как у большинства пациентов, включенных в исследование, отмечалось более одного рецидива (обычно, после неудачных попыток лечения ванкомицином), эффективность ванкомицина была значительно ниже, что, вероятно, внесло вклад в различия результатов между группами.
К окончанию исследования, ДИДФ проведены 16 пациентам. Учитывая хорошие результаты, наблюдавшиеся в группе инфузий, применение этого метода было распространено, вне протокола исследования, на 18 пациентов из других групп. Удлинение курса лечения ванкомицином с постепенным снижением дозировки, которое может назначаться при рецидивирующей инфекции C. difficile, по практическим соображениям не использовалось в данном исследовании. Это можно считать ограничением исследования, хотя 56% включенных пациентов ранее получали ванкомицин по такой схеме.
Все же, несколько вопросов остаются без ответа. До сих пор не установлена оптимальная схема применения инфузий донорских фекалий. Перед ДИДФ пациентам проводился краткий курс лечения ванкомицином, а затем лаваж кишечника – данная схема показала себя эффективной в некоторых других, опубликованных ранее, сериях случаев [15, 28]. Лаваж кишечника, предположительно, позволяет уменьшить количество патогенов в содержимом кишечника, облегчая колонизацию донорской микрофлорой. Однако увеличивает ли на самом деле эта процедура эффективность ДИДФ остается неясным [29]. При этом предположение, что лаваж кишечника сам по себе обладает лечебным действием при инфекции C. difficile, выглядит маловероятным, так как достоверных различий в исходах между группами, получавшими ванкомицин с лаважем или без него, отмечено не было. Неизвестно, какое количество фекалий достаточно для получения эффекта, и есть ли значение, какой путь их введения выбран – через назодуоденальный зонд, клизму или с помощью колоноскопии – так как в литературе имеются упоминания о самых различных вариантах применения этого метода [15, 18, 30]. Выбранное в данном исследовании введение относительно больших объемов фекалий через назодуоденальный зонд показало приемлемый уровень побочных эффектов, и было достаточно осуществимо с точки зрения логистики.
Механизм действия инфузий донорских фекалий, вероятно, состоит в восстановлении нормальной микрофлоры кишечника, которая обеспечивает устойчивость против колонизации C. difficile [31]. Ранее отмечалось, что развитие данной инфекции связано с изменениями в содержании бактерий типов Firmicutes и Bacteroidetes в пищеварительном тракте [31, 32]. Результаты данного исследования свидетельствовали о сниженном разнообразии микрофлоры кишечника у пациентов с инфекцией C. difficile по сравнению со здоровыми лицами, что согласуется с предыдущими наблюдениями [12]. Инфузии донорских фекалий приводили к восстановлению разнообразия микрофлоры кишечника, причем, данные изменения сохранялись при дальнейших обследованиях. Кроме того, на фоне такого лечения отмечалось увеличение содержания Bacteroidetes, клостридий IV и XIV типов, а также снижение содержания Proteobacteria.
Подводя итог, результаты данного исследования продемонстрировали, что инфузии донорский фекалий, по сравнению с терапией ванкомицином, у пациентов с рецидивирующей инфекцией C. difficile приводят к лучшим клиническим результатам. Особенную выгоду от такого метода, еще не ставшего общепринятым, могут получить пациенты с множественными рецидивами.
Авторы:
Els van Nood, M.D., Anne Vrieze, M.D., Max Nieuwdorp, M.D., Ph.D., Susana Fuentes, Ph.D., Erwin G. Zoetendal, Ph.D., Willem M. de Vos, Ph.D., Caroline E. Visser, M.D., Ph.D., Ed J. Kuijper, M.D., Ph.D., Joep F.W.M. Bartelsman, M.D., Jan G.P. Tijssen, Ph.D., Peter Speelman, M.D., Ph.D., Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., and Josbert J. Keller, M.D., Ph.D.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037
Перевод выполнил: Коновод Илья.
References
1. Musher DM, Aslam S, Logan N, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 2005;40:1586-1590
2. Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I. Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2006;42:758-764
3. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-431
4. Bartlett JG. The case for vancomycin as the preferred drug for treatment of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008;46:1489-1492
5. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile — more difficult than ever. N Engl J Med 2008;359:1932-1940
6. McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002;97:1769-1775
7. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994;271:1913-1918[Erratum, JAMA 1994;272:518.]
8. Walters BA, Roberts R, Stafford R, Seneviratne E. Relapse of antibiotic associated colitis: endogenous persistence of Clostridium difficile during vancomycin therapy. Gut 1983;24:206-212
9. Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Association between antibody response to toxin A and protection against recurrent Clostridium difficile diarrhoea. Lancet 2001;357:189-193
10. Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med 2000;342:390-397
11. Leav BA, Blair B, Leney M, et al. Serum anti-toxin B antibody correlates with protection from recurrent Clostridium difficile infection (CDI). Vaccine 2010;28:965-969
12. Chang JY, Antonopoulos DA, Kalra A, et al. Decreased diversity of the fecal microbiome in recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Infect Dis 2008;197:435-438
13. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis 2003;36:580-585
14. Borody TJ. “Flora power” — fecal bacteria cure chronic C. difficile diarrhea. Am J Gastroenterol 2000;95:3028-3029
15. van Nood E, Speelman P, Kuijper EJ, Keller JJ. Struggling with recurrent Clostridium difficile infections: is donor faeces the solution? Euro Surveill 2009;14:pii:19316-19316
16. Rohlke F, Surawicz CM, Stollman N. Fecal flora reconstitution for recurrent Clostridium difficile infection: results and methodology. J Clin Gastroenterol 2010;44:567-570
17. Garborg K, Waagsbo B, Stallemo A, Matre J, Sundoy A. Results of faecal donor instillation therapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea. Scand J Infect Dis 2010;42:857-861
18. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53:994-1002
19. Paltansing S, van den Berg RJ, Guseinova RA, Visser CE, van der Vorm ER, Kuijper EJ. Characteristics and incidence of Clostridium difficile-associated disease in the Netherlands, 2005. Clin Microbiol Infect 2007;13:1058-1064
20. Salonen A, Nikkila J, Jalanka-Tuovinen J, et al. Comparative analysis of fecal DNA extraction methods with phylogenetic microarray: effective recovery of bacterial and archaeal DNA using mechanical cell lysis. J Microbiol Methods 2010;81:127-134
21. Rajilic-Stojanovic M, Heilig HG, Molenaar D, et al. Development and application of the human intestinal tract chip, a phylogenetic microarray: analysis of universally conserved phylotypes in the abundant microbiota of young and elderly adults. Environ Microbiol 2009;11:1736-1751
22. Zhou J, Xia B, Treves DS, et al. Spatial and resource factors influencing high microbial diversity in soil. Appl Environ Microbiol 2002;68:326-334
23. Benjamini YHY. Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. J R Stat Soc [B] 1995;57:289-300
24. Kenneally C, Rosini JM, Skrupky LP, et al. Analysis of 30-day mortality for Clostridium difficile-associated disease in the ICU setting. Chest 2007;132:418-424
25. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44:854-859
26. You DM, Franzos MA, Holman RP. Successful treatment of fulminant Clostridium difficile infection with fecal bacteriotherapy. Ann Intern Med 2008;148:632-633
27. Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010;362:197-205
28. Nieuwdorp M, van Nood E, Speelman P, et al. Treatment of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea with a suspension of donor faeces. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1927-1932
29. Liacouras CA, Piccoli DA. Whole-bowel irrigation as an adjunct to the treatment of chronic, relapsing Clostridium difficile colitis. J Clin Gastroenterol 1996;22:186-189
30. Bakken JS. Fecal bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile infection. Anaerobe 2009;15:285-289
31. Khoruts A, Dicksved J, Jansson JK, Sadowsky MJ. Changes in the composition of the human fecal microbiome after bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol 2010;44:354-360
32. Manges AR, Labbe A, Loo VG, et al. Comparative metagenomic study of alterations to the intestinal microbiota and risk of nosocomial Clostridium difficile-associated disease. J Infect Dis 2010;202:1877-1884
0 комментариев